【联合降压正当时】牟建军教授：ACEI联合利尿剂治疗盐敏感性高血压的三大优势
2018/12/25 17:00:45大鱼 中国医学论坛报

     联合降压正当时

     访谈嘉宾

     牟建军 教授

     西安交通大学第一附属医院

     访谈主题

     特殊类型高血压治疗：盐敏感性高血压

     牟建军教授访谈视频

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     流行情况

     《黄帝内经》中曾记载，“故咸者，脉弦也”，就已经认识到食盐多者为弦脉，按照现代医学的概念等同于高血压及动脉硬化。近100年，人类围绕“盐”与“高血压”进行了大量的研究，证实盐是造成高血压的重要危险因素。中国人由于传统的饮食习惯——高盐饮食，部分人群对高盐造成的高血压存在遗传易感性——盐敏感性。据调查，盐敏感性高血压者在高血压患者中比例接近60%，因此，在中国盐敏感性高血压患者是值得引起临床医生重点关注的群体。

     02

     临床特点

     大量临床研究证实，盐敏感性高血压患者除一般性高血压的临床特点外，还存在一些自身的临床特点，比如：①对盐摄入量增加或者减少，血压变化幅度明显；②血压变异性较大，短时血压、长时血压或者昼夜血压节律变化较大；夜间血压下降不足，夜间谷变浅；③靶器官损伤出现较早，如心肌肥厚、尿蛋白增加等；④往往存在胰岛素抵抗现象；⑤并发症常见。因此，盐敏感性高血压患者器官损伤出现的更早、更严重。国外一项对盐敏感性高血压患者的长期随访研究显示，盐敏感性高血压患者较盐不敏感性高血压患者远期心血管病和脑血管病发病、死亡风险明显增加。

     03

     非药物与药物治疗

     盐敏感性高血压最主要的发病机制在于高盐摄入和体内钠排泄障碍，导致体内钠潴留，进而通过一系列病理生理机制导致高血压形成，因此对于盐敏感性高血压的治疗有其独特性。

     非药物治疗：强调限制盐的摄入。《中国高血压防治指南》强调每日盐的摄入量应控制在6 g以下，美国心脏协会(AHA)制定的指标更为严格，建议每天控制在3.8 g以下。由于盐敏感性高血压患者对盐摄入增加或减少更加敏感，从该角度来讲，其首要治疗方式应为减少盐摄入量，以有效控制血压，从而降低心血管事件发生的风险 。此外，通过促进钠盐的排泄也能起到限盐的作用。研究发现，钾、钠在人体内有相互协同的作用，通过增加钾的摄入能够促进钠排泄，从而达到减少钠潴留，降低血压的作用。另外也有研究报道，饮用咖啡、茶叶能在一定程度上辅助降压。

     药物治疗：该类患者属于低肾素容量依赖型高血压，在高血压发生机制中，钠、水容量起到了最重要的作用。因此该类患者在选择降压药时应尽量选用抗容量类降压药，也就是利尿剂和钙离子拮抗剂。日本的一些临床研究证明，盐敏感性高血压患者使用利尿剂能够有效降低血压，并降低脑卒中风险。

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     联合降压优势

     目前，各种指南都强调在高血压治疗中的联合用药问题，在临床上最常用的为RAAS阻断剂联合利尿剂。盐敏感性高血压属于低肾素容量依赖型高血压，如果单纯使用RAAS阻断剂降压作用有限，但RAAS阻断剂ACEI自1978年问世以来进行了大量的临床研究，其不仅能够有效降低血压，而且在靶器官的保护方面有独特优势，如降低尿蛋白、逆转心肌肥厚、降低冠心病等临床心血管事件。如果既想发挥RAAS阻断剂的靶器官保护作用，又想对盐敏感性高血压进行积极有效的降压治疗，最好办法就是把RAAS阻断剂ACEI与利尿剂联合。

     这种联合能发挥三方面的优势：①增强降压疗效。对盐敏感性高血压降压作用较温和的ACEI类药物与利尿剂联合时，利尿剂能够有效促进钠离子排泄，增强ACEI类药物的降压作用，起到1+1>2的作用。②协同靶器官保护作用。在靶器官保护方面，ACEI类药物存在绝对优势。利尿剂在靶器官保护方面作用虽然较ACEI类药物弱，但两者结合后能够较好的发挥ACEI类药物在心、脑、肾等靶器官的保护作用，降低临床心血管事件。③抵消或减轻药物不良反应。部分患者在使用利尿剂后，尤其是在单纯使用利尿剂的情况下，可能够会造成低钾等不良反应。但ACEI类药物有保钾的作用，两者联合后能够在很大程度上抵消或者减轻低钾等不良反应。因此，RAAS阻断剂与利尿剂联合十分适用于控制盐敏感性高血压。

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