善事利器：剖析微小残留病监测在异基因造血干细胞移植中的指导作用
2018/12/28 17:00:00沐雨 中国医学论坛报
12月15日，2018赛诺菲血液高峰论坛在深圳召开。论坛由北京大学人民医院黄晓军教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院沈志祥教授、哈尔滨血液肿瘤研究所马军教授、法国巴黎皮埃尔与玛丽居里大学圣安东尼医院Mohamad Mohty教授共同担任主席，数十位国内外血液肿瘤领域大咖汇聚一堂，就造血干细胞移植在血液肿瘤中的地位和策略进行了深入研讨。
会议现场
论坛的“善事利器”篇章由浙江大学医学院附属第一医院黄河教授和河南省肿瘤医院宋永平教授主持，北京大学人民医院常英军教授在报告中阐述了微小残留病(MRD)监测在异基因造血干细胞移植(allo-SCT)中的应用。此后，广西医科大学第一附属医院赖永榕教授、苏州大学附属第一医院孙爱宁教授、郑州大学第一附属医院万鼎铭教授、北京道培医院王卉教授围绕这一话题进行了深入研讨。
黄河教授和宋永平教授
主题报告
MRD监测在allo-SCT中的应用——移植时机与复发预防
常英军教授
MRD的检测及判定MRD可通过多参数流式细胞术(MFC)、RT-PCR、二代测序及数字PCR等手段检测，MFC是临床广泛应用的主要检测方法。若MFC发现跨系抗原表达、抗原表达不同步、抗原表达增强或抗原表达减弱，可用于评判MRD。MRD阳性的判定标准为：MFC的二维散点图中有2个以上异常标志的细胞≥20个，或有1个与正常人明显不同异常标志的细胞≥20个，或异常细胞小于20个但高度异常。
目前MRD的重要意义已被广泛重视。2017年，欧洲白血病网络联盟(ELN)对于白血病完全缓解(CR)的定义已不仅包括形态学缓解，还纳入了MRD阴性。
MRD在移植过程中的预测预警意义常英军教授展示的研究表明，对于移植前达CR的初诊急性髓系白血病(AML)患者，在移植前第1疗程、第2疗程化疗后及移植前这3个时间点检测MRD发现，各时间点MRD阳性均对同胞相合移植(MSDT)患者的复发和生存有显著影响，而单倍型相合移植(haplo-SCT)患者则基本不受影响；更重要的发现是，在3个时间点均为阳性的MRD持续阳性患者，无论是接受MSDT还是haplo-SCT，移植后复发率都高于非MRD持续阳性患者；此外，移植后MRD阳性患者也呈现复发率高、生存期短的特点。
这表明，移植前不同时间点及移植后的MRD监测对于移植预后都有预警意义(图1)，但采用不同移植模式的患者中MRD对预后的影响不同。
图1 不同时间点MRD检测对移植预后的影响
根据MRD选择移植患者或合适的供者我国2018年异基因造血干细胞移植专家共识指出，对于ETO或CBFB阳性的AML患者，在CR1状态下，2个疗程巩固治疗后RUNX1-RUNX1T1下降<3 log或CBFB-MYH11水平≥0.2%者需要进行移植；对于急性淋巴细胞白血病(ALL)患者，在CR1状态下，诱导治疗8周后MRD阳性也需要做移植；在儿童ALL患者中，28~30天内未达血液学CR或MRD>1%，或治疗12周内达CR1但MRD>0.1%，Ph阳性患者治疗后4~12周获得CR但MRD阳性，均需要进行移植。
对于供者选择，尽管allo-SCT的选择原则是首先考虑是否同胞相合。但常英军教授等进行的研究显示，无论是总体人群、儿童还是FLT3阳性AML，移植前MRD阳性的患者haplo-SCT 的预后均优于MSDT。这表明，MRD检测可以帮助allo-HSCT的供者选择，HLA相合的MSDT不总是优于haplo-SCT。
因此，在患有恶性血液病的移植候选患者中，可以通过MRD检测确定其是否为haplo-SCT的强移植物抗白血病效应(GVL)获益人群，“是”则进行haplo-SCT，当然还需要选择具有更强GVL效应的供者，同时尽可能降低移植相关死亡率。未来，还需要确定其他haplo-SCT更强GVL效应的获益人群，以及开展进一步的前瞻性、多中心研究。
利用MRD指导Allo-SCT后的复发干预MRD对临床复发干预的指导效果到底如何？北京大学人民医院进行的一项研究纳入814例标准风险急性淋巴细胞白血病患者，其中105例MRD阳性，给予白细胞介素(IL)-2或改良供者淋巴细胞输注(DLI)±IL-2干预。结果显示，接受DLI干预的患者复发率明显降低，这一获益转化为了无病生存的优势。这提示，MRD指导的DLI干预可以降低复发率、改善生存。
进行allo-SCT后，白血病细胞与供者造血干细胞存在博弈，如果通过MRD预警、通过干预拦截白血病细胞，预防血液学复发，就可以提高疗效、改善HSCT的预后。目前，例如北京大学人民医院等诸多骨髓移植中心已经逐步建立了MRD指导的allo-SCT临床决策及干预模式。
但需要注意的是，目前国内MFC/PCR检测MRD仍未实现各单位的标准化，评估MRD阳性视各中心情况而定；复发干预利弊相随，应该综合考虑诊断时的危险分层、移植后MRD、减停免疫抑制剂对MRD的影响以及免疫重建等因素；MRD检测存在假阴性和假阳性问题，建议多指标判定MRD是否阳性；针对AML的MRD检测问题，应该不断改进检测技术，以提高MRD检测的敏感性和特异性。
小结无疑MRD检测能够预测allo-SCT的预后，但最佳的检测时间点尚未确定，最佳的阈值也未统一，MRD的假阴性和假阳性问题仍无法解决。MRD可以指导移植适应证的选择，中危患者进一步分层可以解决一些争议问题。在供者选择方面，移植前MRD阳性的AML建议选择haplo-SCT，而这也对现有的移植策略提出了挑战，仍需进一步研究探讨，此外，可以借助MRD指导的移植后干预进一步降低复发率、改善预后。
专家组讨论
专家组讨论(左起：常英军教授、赖永榕教授、孙爱宁教授、黄河教授、王卉教授、万鼎铭教授)
专家观点? MRD是近年研究的热点，移植前MRD阳性对移植供者的选择、预处理或维持用药选择有重要指导意义；移植前MRD检测阴性对移植物的选择也至关重要。今后，有必要将MRD用于指导移植全过程。
2016年，美国《临床肿瘤学杂志》发表了一篇文章，总结了300多例在移植前进行MRD监测的病例，结果发现，无论是CR1还是CR2，MRD阳性患者的疗效都明显差于MRD阴性患者。此外，无论是低危、中危还是高危，MRD阴性与阳性患者的移植疗效都有明显差异。2016年《新英格兰医学杂志》上发表的文章显示，NPM1突变持续阳性者预后较差，移植后的复发率较高。这均提示，MRD监测非常重要。
目前，国内外都很重视MRD监测。我国有专家正在尝试根据MRD指导预处理。对于移植前MRD阳性的患者，可以借助CAR-T或其他策略，使其转阴后再进行移植，这样可能有助于提高移植的疗效。
MRD的重要作用目前已达共识，但检测技术尚有一些问题。MRD监测有几种方式。MFC结果存在主观因素，可能出现假阳性或假阴性，特别是假阴性较多。一方面需要提高检测人员的自身水平，另一方面，也要考虑不同癌种的敏感性、肿瘤个体差异、患者特征、地域等因素的影响。
MFC进行MRD检测类似找不同的游戏，一般专家会通过先文献、个人经验等建立一个正常对照，然后据此观察患者与正常人的差异，设计正常对照非常关键。细胞的免疫表型非常容易受到抗原演化、化疗药物、感染影响等各种因素的影响。很多时候患者已复发，而实验室结果却是正常。为了避免假阴性，方案需要尽量设计得全面，尽量减少克隆演化造成的假阴性。要避免假阳性，对人员的经验要求特别高，MFC的培训非常重要，相关人员需要不断学习。
ALL患者的MRD一般用MFC监测，较为可靠。但在非ALL患者中，MFC结果尚不是非常可靠。目前还有RT-PCR及二代测序法可以进行MRD监测。临床中可尝试多种方式。未来，MFC技术将逐渐规范化。也期待能有更好的技术，更加精准稳定的检测结果，从而提供更好的指导移植治疗。
(苏州大学附属第一医院 陈佳 审校)
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