【优秀病例】戴木根：罕见胃镜并发症一例
2019/1/2 17:00:00戴木根 中国医学论坛报

    

    

     ‘例精求治’2018消化道优秀病例演讲比赛总决赛病例分享(点击阅读总决赛报道)

    

     丽水市中心医院硕士研究生，主治医师，熟练掌握消化内科常见疾病的诊治及胃肠镜操作，发表sci及国内杂志发表文章8篇。“例精求治”2018消化道优秀病例演讲比赛非省级医院组总决赛优秀病例。

     患者，男，57岁，农民。主诉因“胃癌术后4年，进食困难1周。”2018年5月4日入院。

     病史资料

     现病史：

     入院后予以抗感染、补液营养支持治疗后患者进食梗阻无缓解。

     入院第六天行胃镜下鼻空肠营养管置入，术后肠内联合场外营养，病情控制可。

     5月28日因患者家属自行鼻饲未过滤完全姜汁后导致管腔堵塞，予以拔管，并于当日下午再次行胃镜下小肠营养管置入。

     5月28日下午16:30患者胃镜检查时，恶心呕吐较剧烈，烦躁不安，查体发现患者胸部及面颈部皮下气肿。迅速拔镜，患者诉胸背部疼痛，颈部压缩样疼痛。

     既往史：4年前诊断“胃癌”，行全胃切除+D2淋巴结清扫，食管空肠Roux-y吻合术+腹腔粘连松解术，术后恢复可，未进行放化疗。

     个人史：5年前因本市某医院住院，诊断为“胃癌术后腹腔转移”，考虑腹腔转移建议放化疗，患者拒绝。

     病史归纳：胃癌术后腹腔转移患者胃镜检查过程中。

     进一步辅助检查

     CRP+血常规

     CRP：5.42 mg/L

     白细胞：5.4×10⁹/L

     红细胞：3.3×10¹²/L

     血小板：224×10⁹/L

     血气分析

     PH：7.258

     氧分压：174 mmHg

     二氧化碳分压：32.7 mmHg

     全血乳酸：1.0 mmol/L

     实际碳酸氢根浓度：14.6 mmol/L

     实际碱剩余：-12 mmol/L

     标准碳酸氢根：15.4 mmol/L

     标准剩余碱：-12.5 mmol/L

     肝肾功能

     总蛋白：54 g/L

     白蛋白：31 g/L

     肌酐：217 μmol/L

     尿素氮：12.7 mmol/L

     余大致正常

     其他

     降钙素原：0.34 ng/ml

     BNP：305.2 pg/ml

     心肌酶、急诊凝血功能大致正常

     颈部胸部CT

     颈部、胸背部广泛皮下气肿、纵膈大量气肿，右侧少量气胸，左侧少量胸腔积液；胃术后改变，腹水。

    

     目前阳性提示：皮下气肿、纵膈气肿。

     穿孔？部位不明？

     进一步如何明确诊断？

     胃镜？

     其他

     初步诊断

     诊断依据

     ①既往史：胃癌术后；

     ②临床表现：恶心呕吐较剧烈，后突然感腰背及胸部疼痛，颈部压缩样疼痛；

     ③查体：发现患者胸腰部及面颈部皮下气肿，有捻发音；

     ④辅助检查：颈胸部CT——颈部、胸部广泛皮下气肿，纵膈大量气肿，少量气胸，左侧少量胸腔积液(再次阅片，食道黏膜不连续，考虑食管破裂可能)。

     诊断考虑

     自发性食管破裂(医源性)

     治疗

    

     内镜治疗

     内镜治疗：夹闭后

     内镜治疗：夹闭过程

     药物治疗

     禁食，抗感染药物治疗，补液等。

     术后随访

     复查颈胸部CT(6天)

    

     复查食道造影(9天)

    

     预后

     转普通病房治疗，好转。

     小结

     本病例优点：

     ① 诊断及治疗及时(16：30、19:10)；

     ② 消化道清洁，无胃液及食物外漏。

     本病例特殊性：

     ① 罕见；

     ② 首选外科手术，但属胃镜并发症。

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