【大咖评病历】食管疾病一例（点评版）
2019/1/31 17:00:00例精求治病历解析 中国医学论坛报
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点评专家：刘晓岗教授四川省人民医院
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点评要点
对病史及诊断治疗的总体印象
本例为70岁老年男性，因进食后胸骨后不适就诊，内镜提示有食管异型增生、反流性食管炎，病理报告提示有高级别瘤变、萎缩性胃炎。接诊医生考虑早期食管癌可能，进行了内镜下治疗及一些相应处理。
在内镜治疗过程中，医生发现食管病变是以B1型为主，考虑是来自M1和M2的病变。在内镜治疗过程中医生进行了严格的环周标记，之后进行了黏膜下剥离。整个剥离过程比较顺利，创面也较完整，有少许肌层损伤，剥离后创面范围约占2/3~3/4。
术后病理报告提示为M2病变，脉管和淋巴管浸润都为阴性，标本的基地和水平切缘为阴性。从病理评估结果看，这是一个内镜下治疗的绝对适应证病例。
术后给予患者艾司奥美拉唑镁肠溶片口服，促进创面愈合；为避免狭窄的发生，给予强的松30 mg qd口服。3个月后患者复查发现创面愈合良好，没有发生狭窄。
这是一例完整的早期处理食管下病变的典型案例，总体上符合内镜下治疗规范，但仔细观察病历仍然发现有少许不足。
关于病历的不足之处
第一，病历在第一次术前检查时没有提及病变范围。对于消化道早期浅表癌，我们一定要以巴黎分型来描述病变形态及有无浸润可能。尽管在术前精查时发现患者为B1型病变，范围约在2/3周。但第一次术前检查仍有必要确定病变范围，这对于手术方案的制定是有帮助的。
第二，既然是消化道早癌的治疗，内镜下治疗一定要做局部切除，有无淋巴结转移的可能也需要胸腹增强CT来确定。但本病历在治疗中未提及CT检查，这是一个小小的缺憾。术后随访过程中也要进行CT检查，如果随访过程中发现淋巴结转移，这是术前发生的，还是随访过程中发生的？在术前未做CT的情况下，我们很难确定。
第三，术后，给予患者口服强的松治疗。我注意到，在手术操作过程中总体上剥离比较完美，但也导致了肌层的小小损伤，创面较深之处医生使用钛夹进行了夹闭。应当指出的是，如果在操作过程中发现有明显的肌层损伤，术后口服强的松有可能发生迟发性穿孔。因此，肌层的损伤程度必须进行详细描述并加以评估，看是否会导致迟发性穿孔。此外，病历提及了患者没有传染性疾病才使用强的松。临床也应强调，在排除传染性疾病、自身免疫疾病、免疫缺陷性疾病等情况下，才能严格地使用激素治疗。
专家寄语
尽管有小小不足，本例患者仍然得到了严格规范的内镜下诊治，使疾病得到根治。总体上是一例非常好的病例。
刘晓岗教授
四川省人民医院消化内镜主任，副主任医师，硕士。
全国消化内镜学会委员，北京医学奖励基金会消化专委会成员；四川省消化内镜学会委员，四川省医师协会消化分会常委，四川省抗癌协会肿瘤内镜专委会常委；四川省ERCP学组副组长，四川省内镜超声学组副组长。
从事消化内镜治疗工作15年，擅长消化道早期癌精细检查、经鼻内镜早癌筛查、胆胰疾病内镜诊疗(ERCP)、消化道大息肉及消化道早期癌内镜切除(EMR/ESD)、消化道黏膜下肿瘤切除(ESE/EFR)、超声内镜(EUS)诊断、消化道支架置入及经皮胃造瘘等 曾登世界胃肠病组织官方通讯WGN封面并作刊首评论。
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