让更多慢阻肺患者畅享自由呼吸
2019/3/16 17:18:00沐雨 中国医学论坛报

    

    

     我国慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病人数近亿，不仅严重影响患者的生活质量，也给社会带来巨大负担。2018年10月，瀚晖公司获得了北京诺华COPD产品茚达特罗/格隆溴铵、格隆溴铵、茚达特罗在中国的独家推广权。2019年3月16日，瀚晖公司在广州举办了茚达特罗/格隆溴铵(杰润?)、格隆溴铵(希润?)上市直播会，会上同时宣布由众多重量级学者支持的“中国急慢性气道疾病管理学院”正式启动。以广州呼吸病研究所钟南山院士为代表的多位国内外呼吸领域专家在会议现场就COPD前沿进展、热点问题进行了深入研讨和巅峰碰撞。

    

    开场与启动仪式

    

    茚达特罗/格隆溴铵(杰润?)、格隆溴铵(希润?)上市会由钟南山院士、广州呼吸疾病研究所陈荣昌教授和北京协和医院蔡柏蔷教授任大会主席，瀚晖制药公司全国销售业务副总裁胡志强先生、诺华制药公司(中国)的副总裁Rowland先生和首席财务官Conci女士共同参与了启动仪式。

     钟南山院士在致辞中指出，流行病学调查显示，COPD患病率较2017年明显增加，且大部分都为早期，患者的知晓率、依从性以及疾病管理、监测和规范性诊治都存在很大问题。COPD全球倡议组织(GOLD)指南更新中的焦点内容就是稳定期COPD患者如何用药，基石药物到底是双支气管扩张剂长效β2-受体激动剂(LABA)/长效抗胆碱能药(LAMA)还是吸入性糖皮质激素(ICS)+LABA？这是非常值得讨论的问题，本次会议也将集中讨论这一主题以及茚达特罗/格隆溴铵、格隆溴铵的疗效，将对我们有很大启发和教育意义。

    

     钟南山院士

    

    东西方对话

     责任与担当：面对COPD，今天中国应该着眼于哪里？

    

     陈荣昌教授

     陈荣昌教授指出，中国COPD的疾病负担重，但临床规范化诊治和研究相对滞后。近年，国家科技部和卫健委针对COPD管理相继推出了一些新政策、给予了更多支持。掌握COPD流行状况是制定防治方略的重要基础。陈教授介绍的最新COPD诊治现状和干预策略调查显示，COPD的管理和诊疗规范性都不容乐观。

     COPD联盟的一系列活动，将会有力推动我国COPD临床诊治和研究水平的提高，我国研究者进行的临床研究结果也将会为我国的指南修订和相关卫生医疗政策制定提供学术的依据。LABA/LAMA双支气管扩张剂可发挥协同效应，在COPD患者中早期应用可显著改善肺功能，改善患者症状，提高生活质量，且不增加额外安全风险，是保证COPD稳定、改善生活质量的关键^【1,2】。

     无问西东：从LANTERN到SUNSET研究，我们得到怎样的启示？

    

     Kenneth R. Chapman教授

     加拿大多伦多大学Kenneth R. Chapman教授指出，GOLD指南的更新体现了避免过度使用ICS的策略。ICS能减少急性加重发生率，使重度COPD患者(第一秒用力呼气容积FEV1<50%)获益，但其也会带来肺炎、骨折、新发糖尿病、肺结核风险的增加^【3~6】。支气管扩张剂是COPD的药物治疗的基础。双支气管扩张剂应作为治疗COPD的基石用药^【7】。

     主要由中国研究者参加的LANTERN研究^【8】比较了LABA/LAMA联合与ICS/LABA联合的有效性和安全性，在26周的主要研究终点结果显示，与沙美特罗/氟替卡松(SFC)相比，茚达特罗/格隆溴铵能显著改善谷值FEV1。同时，与SFC相比，茚达特罗/格隆溴铵能显著减少中重程度的急性加重风险。两治疗组安全性结果相似。在国外进行的FLAME研究^【9】在中度到极重度急性加重患者中评价了茚达特罗/格隆溴铵的疗效，同样表明，对于超过52周减少(轻、中、重度)急性加重而言，格隆溴铵/茚达特罗吸入粉雾剂用胶囊的效果优于SFC。SUNSET研究则显示^【10】，对于非频繁急性加重、长期接受三联治疗的COPD患者，直接撤除ICS，转为茚达特罗/格隆溴铵双支气管扩张剂并不增加中重度急性加重风险。

     Chapman教授指出，相较于SFC，格隆溴铵/茚达特罗为最佳的LABA/LAMA，能更好地改善患者肺功能，降低急性加重风险。

     趋势：从GOLD变迁看COPD诊疗新策略

    

     郑劲平教授

     广州医学院第一附属医院郑劲平教授指出，GOLD 2019有关COPD起始治疗和随访治疗的内容更是COPD个体化治疗的一大进步^【11】。COPD起始治疗根据GOLD ABCD分组推荐，对治疗方案的选择依赖于可行性和成本，有利的临床反应和不良反应之间的平衡，以及对患者预后的预期。郑劲平教授还对双支气管扩张剂LAMA/LABA作为初始维持治疗的益处和个体化应用进行了深入解析。

     GOLG 2019在随访管理中不再依据ABCD分组推荐用药，而是根据患者的症状和急性加重情况进行个体化随访治疗，升、降、替换的阶梯治疗策略与临床实践相一致，ICS的撤退与否应充分评估其获益和风险。未来，COPD治疗会以精准的个体化治疗为发展方向，着眼于临床标志物、治疗方案、特殊群体的进一步探索。

    

    反思与进步

    

    

    思与辨：COPD患者稳定期支气管扩张剂常规治疗的基础上是否需要联合应用ICS？

     正方观点：需要

    

     孙永昌教授

     北京大学第三医院孙永昌教授指出，COPD是一种以气道炎症为核心多因素构成的疾病^【12】。ICS可以有效控制炎症，舒张支气管^【13】。在支气管扩张剂基础上联用ICS，能更有效地提高FEV1，缓解急性加重；且撤除ICS会加重炎症反应和肺功能，应持续应用^【14,15】。在安全性方面，虽然ICS可能增加肺炎发生率，但增加幅度低，ICS/LABA治疗降低COPD急性加重的获益大于其肺炎风险^【16】。同时，不同的ICS肺炎风险不一致，可选择肺炎风险低的ICS。

     反方观点：不需要

    

     宋元林教授

     复旦大学中山医院宋元林教授则认为，COPD的主要症状是呼吸困难，肺过度充气是COPD患者呼吸困难的病理因素和核心因素^【17,18】。LABA/LAMA双支气管扩张剂联用可以协同舒张支气管，缓解呼吸困难。在GOLD 2019中，双支气管扩张剂在初始治疗及随访治疗管理中均是核心推荐之一。

     不联用ICS，LABA/LAMA对于改善肺功能、降低急性加重风险同样有效；而从单支气管扩张剂或LABA/ICS转换为LABA/LAMA，也能明显改善肺功能和呼吸困难；三联方案中撤除ICS，并不影响患者肺功能，也不增加急性加重风险，而降低了肺炎风险^{【19，20】}。在安全性方面，ICS增加COPD患者肺炎风险以及结核的新增发病率和复发率^【21】。对于COPD有支气管扩张表现的患者，未急性发作时不建议联用ICS。

     小结

     各位专家在讨论及总结中一致认为，对我国COPD患者进行更好、更规范的管理仍任重道远。对于COPD的疾病分型、药物治疗策略值得深入讨论。茚达特罗/格隆溴铵、格隆溴铵在我国上市后，希望能积累更多这些药物在我国患者中应用的经验，促进我国患者的规范性诊治。“中国急慢性气道疾病管理学院”的成立，对提高公众对于COPD、哮喘等重要慢性气道疾病症状、风险因素及防治方法的认识水平有重大意义；对我国这一全球慢性气道疾病负担最为严重的国家，提高防治水平有积极作用。

    

     会议现场

    

    茚达特罗/格隆溴铵(杰润?)

     简短处方信息

    

    

    格隆溴铵(希润?)简短处方信息

    

    

    参考文献

     1. Johnson M.Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158(5 Pt 3):S146.

     2. Oba Y et al. Thorax. 2016;71:15-25.

     3. Singh S, et al. Arch Intern Med 2009; 169(3):219-29.

     4. Loke YK et al. Thorax 2011.

     5. Suissa S, et al. Am J Med 2010; 123(11):1001-6.

     6. Kim et al. Chest 2013.

     7. Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013.

     8. Zhong N, et al. Int J Chron Obstruct Pulmn Dis 2015.

     9. Wedzicha JA, et al. N Engl J Med 2016.

     10. Chapman KR, et al.. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 1;198(3):329-339.

     11. GOLD 2019.

     12. AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682.

     13. 吴蕾, 等. 中国实验诊断学,2017,21(4):655-658.

     14. Rodrigo GJ, et al. Pulmonary pharmacology & therapeutics 2017; 42: 1-6.

     15. Papi A, et al. Lancet, 2018, 391(10125):1076-1084.

     16. Rodrigo GJ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmn Dis 2017; 12: 907-22.

     17. Thomas et al Prim Care Respir J 2013; 22: 101-111.

     18. Ferguson GT. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 176-179.

     19. Agusti A. The Lancet 2018; 391(10125): 1004-6.

     20. Vogelmeier CF, et al. Respir Res. 2017;18:140.

     21. Janson C, et al. Respiratory research 2018; 19(1): 172.

     (本文内容已获得相关医生口头授权)

    http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药