改变，尽在掌控丨让更多COPD患者畅享自由呼吸
2019/3/25 17:14:48沐雨 中国医学论坛报
无论慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球倡议(GOLD)指南如何变迁，支气管扩张剂始终被作为稳定期COPD患者治疗的核心药物。2018年10月，瀚晖公司获得了北京诺华COPD产品茚达特罗/格隆溴铵、格隆溴铵、茚达特罗在中国的独家推广权。2019年3月16日，瀚晖公司在广州宣布茚达特罗/格隆溴铵(杰润?)、格隆溴铵(希润?)正式上市。
借此契机，瀚晖制药在3月17日、18日、19日、20日分别在上海、杭州、成都、北京召开上市巡讲会，邀请加拿大多伦多大学Kenneth R. Chapman教授及全国各地呼吸领域大咖，深入研讨前沿学术话题和热点临床问题，以推动COPD规范治疗，使更多COPD患者获益。
前沿进展：从LANTERN到SUNSET研究，我们得到怎样的启示？
Kenneth R. Chapman教授为中国同道分享了国际专家有关COPD管理的前沿观点。他通过回顾COPD的更新要点指出，目前的COPD管理策略是避免过度使用吸 入 性 糖 皮 质 激 素(ICS)。ICS能减少急性加重发生率，使重度COPD患者[ 第1 秒 用 力 呼 气 容 积(FEV1)<50%]获益，但其也会带来肺炎、骨折、新发糖尿病、肺结核风险的增加【1~4】。
他强调，支气管扩张剂是COPD的药物治疗的基础。双支气管扩张剂应作为治疗COPD的基石【5】。这一理念具有充分的循证医学证据基础。SPARK研究表明，在观察64周内的所有时间点，茚达特罗/格隆溴铵均较长效抗胆碱能药(LAMA)显著提高FEV1【5】。另有分析显示，COPD使用双支气管扩张剂者急性加重发生率下降。在几种长 效 β2- 受 体 激 动 剂(LABA)中，茚达特罗的24周谷值FEV1较高【6】。
主要由中国研究者参加的LANTERN研究【7】比较了LABA/LAMA联合与ICS/LABA联合的有效性和安全性，在26周的主要研究终点结果显示，与沙美特罗/氟替卡松(SFC)相比，茚达特罗/格隆溴铵能显著改善谷值FEV1。同时，与SFC相比，茚达特罗/格隆溴铵能显著减少中重程度的急性加重风险。两治疗组安全性结果相似。在国外进行的FLAME研究【8】在1年内至少发生过一次急性加重的患者中评价了茚达特罗/格隆溴铵的疗效，同样表明，对于超过52周减少(轻、中、重度)急性加重而言，格隆溴铵/茚达特罗吸入粉雾剂用胶囊的效果优于SFC。
POWER 研究【9】在真实世界有症状的 COPD 患者中研究证实，从噻托溴铵或SFC转换为茚达特罗/格隆溴铵治疗16周，不仅FEV1谷值水平改善，COPD评估测试(CAT)评分也显著好转。SUNSET研究则显示【10】，对于非频繁急性加重、长期接受三联治疗的COPD患者，直接撤除ICS，转为茚达特罗/格隆溴铵双支气管扩张剂并不增加中重度急性加重风险。
吸入器的使用也是规范性实施GOLD策略的关键。一项包含2935例患者的研究发现，装置使用的关键操作步骤出现错误较为常见【11】。Chapman教授指出，格隆溴铵/茚达特罗吸入粉雾剂使用比斯海乐装置给药，由于充分吸入后患者可以看到胶囊腔被排空，为患者和医生提供了信心。他强调，相较于SFC，格隆溴铵/茚达特罗能更好地改善患者肺功能，降低急性加重风险，是COPD管理策略的药物治疗基础。
热点话题：从GOLD变迁看COPD诊疗新策略
在四地巡讲中，各地专家都对GOLD指南进行了解读，并基于指南探讨了当前的COPD诊治策略。专家们一致认为，GOLD自1998年成立，20年来历经数次重大更新和修订，推动了COPD的个体化治疗发展。GOLD 2019有关COPD起始治疗和随访治疗的内容更是COPD个体化治疗的一大进步【12】。
GOLG 2019 明确提出，嗜酸性粒细胞(EOS)可作为吸入性糖皮质激素(ICS)临床应用标志物，肯定了其用于辅助COPD用药选择的价值。COPD起始治疗根据GOLD ABCD分组推荐，对治疗方案的选择依赖于可行性和成本，有利的临床反应和不良反应之间的平衡，以及对患者预后的预期。专家们还对双支气管扩张剂LAMA/LABA作为初始维持治疗的益处和个体化应用进行了深入解析。
GOLG 2019在随访管理中不再依据ABCD分组推荐用药，而是根据患者的症状和急性加重情况进行个体化随访治疗，升、降、替换的阶梯治疗策略与临床实践相一致，ICS的撤退与否应充分评估其获益和风险。未来，COPD治疗会以精准的个体化治疗为发展方向，着眼于临床标志物、治疗方案、特殊群体的进一步探索。
焦点辩论思维碰撞
在巡讲中，各地专家就一些临床争议进行了思维碰撞，在辩论中COPD规范化诊治的理念和策略愈加清晰。
议题：COPD患者稳定期支气管扩张剂常规治疗的基础上是否需要联合应用ICS？
需要
COPD是一种以气道炎症为核心多因素构成的疾病【13】。ICS可以有效控制炎症，舒张支气管【14】。在支气管扩张剂基础上联用ICS，能更有效地提高FEV1，缓解急性加重；且撤除ICS会加重炎症反应和肺功能，应持续应用【15,16】。在安全性方面，虽然ICS可能增加肺炎发生率，但增加幅度低，ICS/LABA治疗降低COPD急性加重的获益大于其肺炎风险【17】。同时，不同的ICS肺炎风险不一致，可选择肺炎风险低的ICS。
不需要
COPD的主要症状是呼吸困难，肺过度充气是COPD患者呼吸困难的病理因素和核心因素【18,19】。LABA/LAMA双支气管扩张剂联用可以协同舒张支气管，缓解呼吸困难。在GOLD 2019中，双支气管扩张剂在初始治疗及随访治疗管理中均占据核心治疗地位之一。
不联用ICS，LABA/LAMA对于改善肺功能、降低急性加重风险同样有效；而从单支气管扩张剂或LABA/ICS转换为LABA/LAMA，也能明显改善肺功能和呼吸困难；三联方案中撤除ICS，并不影响患者肺功能，也不增加急性加重风险，而降低了肺炎风险【20，21】。在安全性方面，ICS增加COPD患者肺炎风险以及结核的新增发病率和复发率【22】。对于COPD有支气管扩张表现的患者，未急性发作时不建议联用ICS。
会议花絮
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3月17日，上海巡讲3月18日，杭州巡讲
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3月19日，成都巡讲3月20日，北京巡讲
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茚达特罗/格隆溴铵(杰润?)简短处方信息
格隆溴铵(希润?)简短处方信息
参考文献
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