肝糖对话|全面提高对非酒精性肝病的认识，叩开疾病的防治大门

肝糖对话|全面提高对非酒精性肝病的认识，叩开疾病的防治大门
2019/7/2 17:02:45高鑫中国医学论坛报

本文作者

     上海复旦大学

     附属中山医院

     高鑫教授

     复旦大学附属中山医院内分泌科教授博导

     复旦大学代谢疾病研究所所长

     中华医学会内分泌学会常委

     中国医师协会内分泌代谢分会副会长

     中国健康管理协会糖尿病防治与管理专业委员会副主委

     中国女医师协会糖尿病分会副会长

     中华医学会内分泌学分会《中西医结合学组》组长

     上海药学会药物治疗专委会主任委员

     不容乐观脂肪肝逐渐走近我们的生活

     1.非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率高

     近年来，随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，2型糖尿病 ( T2DM) 、肥胖、高脂血症患者人数逐渐增多，NAFLD在全球范围内的发病率亦逐年升高。据报道，全球范围内，NAFLD患病率达30%。中国尚无全国人口的总体调查，但可参照南北方调查数据。我国南方人群NAFLD患病率较低，上海地区成人为15%、45岁以上人群接近30%；广州和香港为13%～15%。北方人群患病率相对较高可达30%，且随着年龄的增加有逐渐升高趋势。

     2.糖尿病常与NAFLD相伴相行

     据国际糖尿病联盟(IDF)全球糖尿病概览(第八版)评估，全球约4.25 亿人患有糖尿病，或8.8%的20～79岁成人患有糖尿病，大约79% 的糖尿病患者生活在中低收入国家。我国是糖尿病大国，T2DM 患者人数约为1.21亿，是全球T2DM患病人数最多的国家，疾病负担沉重。

     在已确诊的T2DM患者中，NAFLD的患病率约为57%～80% 。NAFLD不仅与T2DM密切相关，而且可以预测T2DM和心血管疾病(CVD)的发生。NAFLD患者发生T2DM的危险是非NAFLD患者的2倍。因此，可以说NAFLD患者已成为T2DM和CVD的高危人群。更为严重的是，在已经患有T2DM的患者中，NAFLD患病率远远高于非糖尿病人群。有研究表明，NAFLD合并T2DM的患者，更容易发生非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，大大增加了向肝纤维化和肝硬化发展的风险。有数据显示，T2DM患者中78%为NASH，进展性肝纤维化占50%。

     追根溯源为何NAFLD管理不佳？

     1.NAFLD和糖尿病是如何联手形成“恶性循环”的？

     NAFLD 是全球最常见的慢性肝病，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、NASH、肝硬化和肝细胞癌(HCC)，NAFLD 不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征(MetS)、T2DM、动脉硬化性心血管疾病 (ASCVD) 和结直肠癌等的高发密切相关。

     研究发现，NAFLD的发生多与肥胖、糖耐量异常、血脂异常和胰岛素抵抗(IR)等并存，并认为T2DM的脂代谢紊乱是脂肪胺发生的基础，而IR是两病共同的发病机制。脂肪肝一旦发病，反过来会加重脂代谢的紊乱及IR，使糖尿病的病情进一步发展，二者互相影响，形成恶性循环，加快病程进展。

     2.提高认识是关键，不可孤立看待NAFLD和糖尿病

     与NAFLD的高患病率及其所带来的肝外高风险相对的是，部分患者及医生对于NAFLD危害认识不足。在疾病的早期阶段，由于NAFLD往往没有明显症状，因此，患者很少自觉就诊。导致患者对NAFLD不够重视的真实原因是：①患者和医生认识不足，使得医患双方对NAFLD的知晓率、筛查率、治疗率普遍较低；②内分泌代谢医生对NAFLD是糖尿病高危人群的认识不足，忽视了糖尿病与脂肪肝的共存危害；③NAFLD国内外指南/共识的普及实施远远不够；④绝大多数NAFLD患者未被纳入有效管理中，临床对糖尿病患者肝病情况缺乏评估；⑤对NAFLD病理诊断、分期、分级、进展的了解甚少。

     事实上，国内外已经出版了多部NAFLD相关指南/共识，而基于以上原因，导致绝大多数NAFLD患者未接受规范化治疗；目前，糖尿病患者中的脂肪肝伴随状况和严重程度评估的研究也很少，我国临床整体治疗水平有待提高。因此，我们积极开展针对NAFLD和T2DM的综合治疗，对于遏制疾病进展具有重要的意义。

     上下求索多学科合作是脂肪肝规范化诊疗的关键

     NAFLD是一种多系统受累的疾病，因此需要多个科室进行联合诊疗，包括肝病科、内分泌科、消化科、心血管科等。以往患者奔波于多个不同科室，付出了更多的时间和体力。而不同科室之间、医院与社区之间都是信息孤岛，难以实现连续管理和随访。因此，设立脂肪肝多学科诊疗模式(MDT)，构建标准化脂肪肝综合管理体系，对改善脂肪肝的管理具有重要作用。

     杭州师范大学附属医院施军平教授团队2017年9月牵头成立了中国非酒精性脂肪性肝病临床研究协作组(CNAFLD CRN)。CNAFLD CRN成立后即开展了NAFLD全国多中心队列研究，目前参与单位已达39家。另外，近期脂肪肝专病医师培训基地已在上海交通大学附属新华医院消化科、杭州师范大学附属医院消化科、复旦大学附属中山医院内分泌科相继成立。

     多学科联合门诊可通过三级诊疗网络实现对NAFLD以及代谢紊乱患者的长期管理，达到保护肝脏、控制多代谢紊乱，综合防治糖尿病和CVD的目的，真正使患者获益。

     结语

     NAFLD 是一种多系统受累的代谢性疾病，与MetS、T2DM 互为因果，共同促进肝硬化、HCC、冠心病、慢性肾病以及结直肠肿瘤等肝外恶性肿瘤地高发。然而，与庞大的患者群体相比，专业从事代谢性疾病和消化专业的医生数量还远远不够；部分医生和患者对疾病的认识不足。因此，只有提高医生及患者对疾病的认识，早预防、早诊断，并在治疗时对各种危险因素各个击破后，科学地开展全程管理，方能叩开NAFLD的防治大门!

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