聚而论道，国内外专家共话卒中诊疗
2019/7/19 17:08:23 中国医学论坛报
7月6日，勃林格殷格翰(中国)投资有限公司举办的第四届达济天下论坛在历史名城西安成功召开。四川大学华西医院黄德嘉教授、北京大学第三医院机场院区李小刚教授和北京医院陈海波教授任大会主席，会议在3位主席的主持下，来自国内外心脑血管疾病及神经病学领域的专家在大会主会场及三大分会场就卒中、房颤、帕金森病三大疾病领域的最新进展及诊疗重点进行了报告，吸引了来自全国范围内的千余名专家学者参会，硕大的会场座无虚席，大家学习热情高涨。
会议现场
大会的开场是本届即第四届达济天下论坛的启动仪式，在主持人的介绍下，大会主席黄德嘉教授、李小刚教授、陈海波教授同勃林格殷格翰大中华区人用药业务总经理冯耐德先生一同启动了本届达济天下论坛。
正所谓“聚而论道，博闻以达，共济苍生，是为达济天下”，大会主席李小刚教授在致辞中指出，随着老龄化和城市化发展，我国卒中患者不断增加。根据2018年脑卒中防治工作报告，我国卒中的复发率、致残率、死亡率同样仍在不断上升，卒中防治工作包括一、二级预防，急性期的静脉溶栓率，患者的用药依从性等均有待改进，这是当前我国心脑血管疾病领域专家共同面临的挑战。达济天下论坛为大家提供了一个可以互相交流、增进友谊、加强合作的平台，其聚焦卒中领域最新的研究热点，邀请国内外临床专家和研究者一起探讨。他希望，领域内的同仁能够携起手来，为我国的卒中防治事业做出更大的贡献。
以下将整理大会卒中方面的相关内容如下。
01大会主会场
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德国卒中康复模式介绍
在大会主会场，德国联邦神经康复协会主席舍恩勒(Paul W. Schonle)教授分享了德国卒中患者的康复管理模式。研究数据显示，在德国，卒中患者接受康复治疗的比例高达85%。他指出，卒中康复是全面综合的，涵盖了与脑功能相关的所有学科，在康复治疗中应以患者为中心(主体)，专业团队进行支持并指导；所有的治疗标准均是以循证医学为基础，同时质控管理需要严格。
02急性缺血性卒中分会场
在下午的急性缺血性卒中分会场，参会者的到会率同样非常高，有超过200人现场听会。在这一分会场，来自海内外的讲者对急性缺血性卒中患者治疗，特别是溶栓治疗的最新进展及临床经验进行了分享。
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脑卒中溶栓治疗的机遇与挑战
杜克大学医学中心与杜克临床研究所冼颖教授从合适患者的选择、阿替普酶剂量、可调整的危险因素、延长治疗时间窗及减少治疗延迟四个方面对脑卒中溶栓治疗的机遇与挑战进行了报告。
他指出，临床研究将一些特殊的患者排除在外，导致了溶栓治疗禁忌证如使用华法林或新型口服抗凝药等缺乏证据支持，而随着证据的积累，更多的患者可以成溶栓治疗的受益者。
值得强调的是，在卒中患者的治疗中，减少治疗的延迟仍是最为重要的，尤其是在中国。庆幸的是，领域内的相关人士始终在行动，如2017年，美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)与中国卒中学会(CSA)共同合作开展了缺血性卒中急性期再灌注治疗医疗质量改进项目，目前已入组8000余例患者。希望通过这一项目，有更多的患者能够接受溶栓治疗，获得更好的临床预后。
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血管内治疗患者还需要静脉溶栓吗？需要!
德国埃森大学医院血管神经病学主任科尔曼恩(Martin K?hrmann)教授在报告开篇即强调，静脉溶栓治疗是非常简单有效的，缺血性卒中患者发病后4.5小时内应用阿替普酶0.9 mg/kg已成为全球通用的标准治疗(除少数几个国家外)，可用于高达30%的卒中患者。那对于需要进行机械取栓等血管内治疗的患者，是否还需要进行静脉溶栓治疗呢？K?hrmann教授明确指出需要!他认为这两种有效疗法应以快速和互补的方式用于患者治疗，且不应因为阿替普酶的应用而推迟血管内治疗，而快速提供血管内治疗不应作为拒绝在初级卒中中心(PSC)中对适用于阿替普酶的患者进行静脉溶栓治疗的理由。
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“不匹配”患者的超时间窗溶栓
对于卒中患者来说，尽可能地挽救更多的脑组织(半暗带)是改善预后的关键，在本次会议上，复旦大学附属华山医院董漪教授即探讨了“论‘不匹配’在超时间窗急性缺血性卒中患者再灌注治疗中的应用”。“不匹配”包括磁共振弥散加权序列(DWI)/磁共振液体衰减反转恢复序列(Flair)不匹配等。
她指出，基于DAWN、DEFUDE 3研究结果，通过灌注成像影像筛选，血管内治疗的时间窗已从既往的6小时突破到至16(I类推荐，A级证据)~ 24(B级证据)小时；而基于EXTEND、WAKE-UP等研究，在灌注成像影像的筛选下，静脉溶栓时间窗也极有可能延长至9小时，这也适用于醒后卒中患者(推测为I类推荐，A级证据)。
对于不匹配影像学的筛选方法，董漪教授介绍，影像自动识别系统——灌注成像非常必要，可以说是“医生的眼”，而未来可根据磁共振(MR)影像DPEN模式进行识别。
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卒中溶栓患者的筛选，“时间窗”还是“组织窗”？
在本分会场的报告中还设置了一场关于“卒中溶栓患者的筛选，时间窗还是组织窗？”的辩论。
对于这一议题，中山大学孙逸仙纪念医院沈庆煜教授旗帜鲜明地指出，卒中溶栓，组织窗更重要。他认为，传统的时间窗仅关注缺血时间，忽视了梗死速度对缺血半暗带的影响，而组织窗通过影像学和临床症状，直接关注缺血时间和梗死速度造成的最终结果，考虑到了患者个体间的差异，也更加符合脑梗死后的病理生理学演变过程。目前研究已经表明，超时间窗阿替普酶溶栓治疗能够改善经过影像学选择卒中患者的预后，而且安全性可以接受。
北京天坛医院郑华光教授则认为，在卒中治疗中，临床最应关注的是让患者获得更高的再灌注率，同时，尽可能地减少症状性颅内出血(sICH)风险。因此，当前领域内研究者所进行的所有努力并不是为了取消时间窗，而是为了如何更好地制定临床治疗决策。
总的来说，“时间窗”与“组织窗”之间是辩证的关系，需临床医生在不同的情境和模式下进行合理组合，从而为患者带来更多的临床获益。
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rt-PA静脉溶栓的并发症及应对策略
除了谈溶栓治疗的有效性外，在会上，南京医科大学附属南京医院施洪超教授还对阿替普酶静脉溶栓的并发症及其应对策略进行了介绍。他指出，阿替普酶静脉溶栓治疗常见并发症包括颅内出血转化、系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿、过敏等。术后神经重症室或卒中单元应对患者进行规范化监测、管理，及时发现并发症，并根据指南，结合个体特点进行恰当的处理。
编辑整理：寒林 中国医学论坛报
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