【ESC 2019】施仲伟教授解读：糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南的坚持与改变
2019/9/3 17:36:37小楠 中国医学论坛报
8月31日-9月4日，2019欧洲心脏病学会年会(ESC)在法国巴黎召开。《2019 ESC糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》在会议期间重磅发布!第一版的ESC与欧洲糖尿病研究协会(EASD)制定的《糖尿病/糖尿病前期与心血管病指南》发表于2007年，2013年ESC和EASD对此指南进行了更新。距上一版指南已有6年时间，这期间心血管合并糖尿病的管理积累了前所未有的循证依据，推动了2019年指南的更新。在会议现场，上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授接受采访，解读了新指南的那些坚持与改变以及对阿司匹林在心血管疾病一级预防中应用的看法。
施仲伟教授在ESC现场
新指南的坚持与改变——强调客观、强调积极干预
基于近年来不断涌现的新研究突破，2019版ESC糖尿病指南作出了诸多新推荐：如恩格列净等降糖新药因为能改善心血管预后而在糖尿病治疗中的地位大幅度提高，在合并心血管疾病的糖尿病患者中成为首选用药，地位超过了二甲双胍。
另外，新版指南亦有很多方面的坚持。第一个是仍然坚持使用SCORE评分系统，并采用致死性事件作为风险评估终点，不同于其他国家以致死和非致死事件为评估终点。因此，指南强调了这一风险评估系统的客观性与准确性。其具体分类为10年SCORE评分5%～10%为高危，10年SCORE评分≥10%为很高危。SCORE评分的10%相当于中国或者美国风险评分的30%以上，显然这些患者具有非常高的心血管疾病风险。
新指南的第二个坚持是仍然强调强化生活方式的重要性。另外，在药物干预方面，强调强化的他汀治疗。他汀治疗后仍未达标，则建议在他汀治疗基础上联合依折麦布或联合PCSK9抑制剂。对于大多数糖尿病患者而言，需将低密度脂蛋白(LDL-C)降到1.8 mmol以下；极高危患者降到1.4 mmol以下，对血脂的控制比过去更加严格。在降压方面也是如此，强调强化达标，建议血压降到130/80 mmHg，但不要低于120/70 mmHg。降糖方面，指南明确指出降低血糖水平主要的获益不是减少心血管事件的发生，而是减少微血管事件。在抗血小板治疗当中，阿司匹林在糖尿病人群中的一级预防无疑成为人们关注的焦点，2019版指南中也有了一些新的提法。
阿司匹林新知
新指南推荐较以往更加积极
2013年该指南更新时，推荐合并心血管疾病的糖尿病患者应用阿司匹林进行二级预防，而对不合并心血管疾病的低危患者则不推荐一级预防(Ⅲ)。时隔6年，期间阿司匹林用于糖尿病患者的心血管病一级预防有了很多新进展，特别是去年发表的三项新临床研究ARRIVE、ASCEND、ASPREE研究公布后，人们非常感兴趣欧洲指南会如何推荐？
2019版指南中这一方面推荐的内容有了相当积极的改变，指南对于阿司匹林一级预防的阐述远远超过了2013版。2019版的糖尿病指南，将一级预防相关推荐细分成两条：①如果是低危或中危患者，依然不推荐用阿司匹林，与过去一样；②如果是高危或极高危患者，推荐用阿司匹林(推荐等级Ⅱb，证据级别A)。这个推荐的证据级别很高，是A类推荐。与美国今年3月份公布的一级预防指南关于阿司匹林的推荐是一致的，与我国刚刚公布的阿司匹林专家共识也是一致的。因此，对于高危或极高危的糖尿病患者应用阿司匹林的一级预防，各国专家基本上达成了共识，都认为可以考虑应用。指南指出，Ⅱb级的推荐是可以用，但是获益还不是特别明确。但相较于2013年的糖尿病指南，我们看到新指南的推荐实际上比过去更加积极了。
欧洲新指南专家组认为，糖尿病患者可能由于血糖升高，导致体内血小板的更新率加快，阿司匹林常规剂量可能不足以完全抑制糖尿病患者的血小板聚集。因此，专家组提出可以在糖尿病患者中开展相关研究，评价应用更高剂量的阿司匹林是否会带来更佳的获益。
另外，专家组回顾了既往在糖尿病患者中应用阿司匹林一级预防的研究。在ASCEND研究公布之前，曾经在一些小型研究中或研究亚组中考察过阿司匹林在糖尿病人群一级预防中的效果，但这些小型研究和亚组中的患者加在一起仅约11000例。总体上，这些研究发现用阿司匹林对糖尿病患者进行预防，有获益，也有风险，总体上显著降低主要复合终点事件(MACE)风险约12%。但胃肠道出血增加也是显著的。当时学术界认为，糖尿病患者采用阿司匹林一级预防的获益-风险比处在一个比较难判断的状态。
2018年，ASCEND研究纳入15000多例糖尿病患者，样本量和质控远超过过去全部相关研究的总和。结果同样显示，糖尿病患者用阿司匹林进行一级预防，主要心血管事件也减少12%，与过去一样。出血方面，特别是胃肠道大出血也是显著增加(增加了29%)。这意味着，在现在心血管疾病一级预防水平已经明显改善的情况下，阿司匹林用于糖尿病患者一级预防的获益-风险比跟过去10年或20年前差别不大。这样2018年三项新的研究之后，目前对于阿司匹林用于糖尿病患者一级预防的效益风险评估仍然处于不很确定的状态。但是，至少对于部分缺血风险较高、而出血风险不增高的高危患者，应该是能够获益的。目前，我们的推荐是根据患者的个体情况，选择相对高危的患者使用。这就是为什么新版欧洲糖尿病指南最后的推荐不是像过去那样的“一票否决”，而是更加细化、更加积极，强调个体化。
高危/极高危人群定义较以往更加宽松
有人或许认为高危或极高危的人群很少。实际上，欧洲糖尿病指南指出，大多数的糖尿病患者都是高危或极高危的。现在极高危的定义也已经大为放宽，例如合并有心血管疾病的糖尿病患者，合并有靶器官损害的糖尿病患者，以及病程超过10年且合并有一个其他危险因素的糖尿病患者均属于高危或极高危的范畴。只有那些没有其他合并症、没有任何靶器官损害，发病时间也相对较短的年轻糖尿病患者可能是比较低危的。因此，大多数糖尿病患者都有可能在仔细评估抗缺血获益和出血风险的情况下，考虑使用阿司匹林进行一级预防。
指南新亮点——推荐使用PPI预防消化道出血
另外，新指南带给我们另外一个亮点。过去我们提倡酌情使用质子泵抑制剂(PPI)，但是强调不够。而新版欧洲糖尿病指南对PPI的使用更加强调和积极，即使用低剂量阿司匹林时，也推荐联用PPI预防消化道出血(推荐等级Ⅱa，证据级别A)。而且指南还认为，在ASCEND研究中，由于使用PPI的比例较低，只有约25%。假如该研究能够有更高的PPI使用率，或许心血管获益的结果会更好。因此，指南鼓励使用PPI。
欧洲指南对阿司匹林的推荐与我国共识不谋而合
过去我国发表的各类指南，包括一级预防指南，多次发表的阿司匹林相关共识等都比较积极地提倡在有心血管事件高风险而出血风险不高的人群中使用阿司匹林进行一级预防。但是去年三项重要研究的发表，给医学界带来很大困惑。但是我们认为，就当前中国心血管疾病的预防水平而言，阿司匹林是一个非常好的药，不能轻易放弃。
因此，我国专家经过反复努力，已于最近公布了《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》。我们的观点是：阿司匹林一级预防有它的适用对象，根据新的研究数据，使用阿司匹林进行一级预防要更加严谨，但更严谨不等于不用!
严谨意味着要更加仔细的选择患者。我国共识推荐：40~70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史)，并且在与患者充分沟通后，可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。现在再结合美国的一级预防指南和刚刚公布的欧洲糖尿病指南，我们看到，针对阿司匹林的一级预防，全世界主流心血管病专家正在逐渐达成一个共识。阿司匹林仍然可以使一部分人群在一级预防中获益，特别是糖尿病高危或极高危的人群很可能是具有阿司匹林一级预防适应证的人群之一。因此，我们中国专家们应在这一问题上创造良好的学术气氛并做出正确的示范。
http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药