【ESC 2019】孙艺红教授现场解读：慢性冠脉综合征指南，哪些看点值得关注？
2019/9/3 17:36:37小楠 中国医学论坛报

    

     8月31日-9月4日，初秋的法国巴黎，迎来了2019欧洲心脏病学会年会(ESC 2019)与2019世界心脏病学大会(WCC 2019)。北京时间8月31日下午，ESC五大最新指南重磅发布!备受关注的《2019 ESC慢性冠脉综合征指南》有哪些更新要点？我们特邀中日友好医院孙艺红教授现场点评这一最新指南。

    

     孙艺红教授在ESC现场

    

    慢性冠脉综合征(CCS) vs 稳定性冠心病(SCAD)

     《2019年ESC慢性冠脉综合征指南》(《2019 CCS指南》)于当地时间 8月 31日发布，本次指南相当于《2013年稳定性冠心病(SCAD)指南》的更新。《2019 CCS指南》首次使用“慢性冠状动脉综合征”的原因是要强调冠状动脉动脉粥样硬化是一个慢性、长期的动态过程，换言之，稳定和不稳定是相对的。总体上随着年龄的增加，动脉粥样硬化性这类疾病是不断进展的。ESC 2013版指南对于SCAD的定义就包括急性冠脉综合征(ACS)之后的稳定状态，而何时稳定取决于个体差异/病情的不同。因此，此次指南更新强调了冠状动脉病变在ACS之外的相对稳定状态，指南列出以下六类人群：

     (i)疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者和(或)呼吸困难患者；

     (ii)新发心力衰竭或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病；

     (iii)ACS 1 年内无症状或症状稳定的患者，或近期血运重建患者；

     (iv)初次诊断或血运重建后 1 年以上的无症状和症状患者；

     (v)心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变；

     (vi)筛查时发现的无症状冠心病患者。

    

     图1CCS发展自然史

    

    CCS诊断进展

     01无创检查方法的推荐级别降低

     目前，由于可疑冠心病患者(胸痛症状)中CAD的患病率有所下降，导致验前概率(PTP)降低(图2)，对无创诊断检测的使用产生了重大影响。指南基于年龄、性别和症状性质，对冠心病的PTP进行了修正，并提出“CAD的临床可能性”这一新概念。例如，运动平板试验的推荐等级下降，《2019 CCS指南》认为当侵入性或非侵入性方法不适用时可考虑行运动平板试验(Ⅱb)，强调首先选择影像学。

    

     图2 2019年，57%的胸痛患者PTP<15%

     (点击查看大图)

    

    

    抗栓治疗

     01阿司匹林仍是抗栓基石， 高危患者可长期联用抗栓药物

     新指南距上一版发布已时隔6年，期间抗血小板治疗亦有了诸多新的研究进展，但新版指南仍然强调阿司匹林是抗血小板单药治疗的基石。

     (点击查看大图)

    

     另外，指南的重要更新是对于高缺血风险，且无高出血风险的CCS患者，应当考虑在阿司匹林的基础上联用第二种抗栓药物，用以长期二级预防(Ⅱa，A)。联合抗栓既可以选择双联抗血小板，或者联合小剂量口服抗凝药物。对于具有胃肠道出血高风险的患者，在接受阿司匹林或联合抗栓治疗时，推荐使用质子泵抑制剂。

     02结合新证据多种药物治疗得到肯定

     对抗缺血的二线治疗药物，除曲美他嗪外，新版指南推荐了尼可地尔，雷诺嗪，伊伐布雷定等药物用于二线治疗。但对于应用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB )等症状不能控制的患者，在充分考虑患者血压、心率等前提下联合应用上述二线药物，可以被看作是一线治疗方法。

     另外，本次新指南也更新了降糖药物相关推荐，在糖尿病合并CVD患者中推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1(GLP1)受体激动剂(Ⅰ类推荐)。这一点与同时更新的糖尿病/糖尿病前期合并心血管疾病的指南呼应，将上述两个新药作为首选降糖药物。

     新版指南提出了很多新的理念和临床治疗证据，值得今后在临床中理解和实践。

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