大师启示录(三) | 西妥昔单抗是RAS野生型mCRC一线治疗的基石
2019/9/22 17:22:42 中国医学论坛报

     大师启示录

     目前,美国国家综合癌症网络(NCCN)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)和中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)三大权威指南均推荐西妥昔单抗用于RAS野生型左半转移性结直肠癌(mCRC)的一线治疗。继2018年西妥昔单抗注射液正式进入我国《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》之后,2019年CSCO会议期间再传捷报,西妥昔单抗于9月18日正式获批mCRC一线适应症。

     2019年6月,西妥昔单抗已迎来15岁生日,全球范围内因西妥昔单抗治疗而获益的肠癌患者预计在今年将突破100万人。回顾西妥昔单抗在肠癌领域的临床应用历史,其在上市之初被定位在mCRC后线治疗中使用,然而随着CRYSTAL、TAILOR等国内外相关临床研究结果带来振奋人心的结果,西妥昔单抗在mCRC RAS野生型一线治疗中的治疗的地位逐步确定。近日,国内多位肠癌领域权威专家接受采访,对西妥昔单抗在mCRC治疗中的地位发表了各自的意见。

     (以下按姓氏首字母排序)

    

    白莉教授解放军总医院

    

    

     FIRE-3研究结果显示,RAS野生型左半mCRC患者在采用化疗联合西妥昔单抗治疗后,OS可达41个月,而对照组(化疗联合贝伐珠单抗)患者OS为28个月。西妥昔单抗对RAS野生型左半mCRC的治疗优势正体现了精准治疗的概念。RAS野生型右半mCRC生物学行为复杂,其发病可能不是由RAS/BRAF基因主导,还仍然有部分患者可从西妥昔单抗治疗中获益。

     对于RAS野生型左半转移性mCRC,NCCN、ESMO、CSCO指南一致推荐在一线治疗中使用抗-EGFR单抗联合化疗。虽然西妥昔单抗在RAS野生型右半转移性mCRC患者中的获益不明确,但其无明显毒性,对于年老、有贝伐单抗禁忌证、合并心脑血管疾病的患者,由于肿瘤负荷较大、不可手术切除,在经济条件允许的情况下,可尝试性地使用西妥昔单抗一线治疗。ESMO指南指出,如果以缩瘤、降低肿瘤负荷为治疗目的,仍推荐优先选择西妥昔单抗联合化疗。

     此外,由于西妥昔单抗兼具有效、毒性可耐受、经济可承受的优点,较适合用于维持治疗。对于西妥昔单抗诱导治疗4-6个月后获益的患者,或晚期不可切除患者,采用西妥昔单抗进行维持治疗也符合临床惯例。

    

    

    刘天舒教授复旦大学附属中山医院

    

    

     关于左、右半mCRC之间的差异,已有一些大型研究的结果公布,目前正处于临床验证阶段。就当前的研究结果可以看出,左、右半mCRC患者整体预后存在差异,对药物的敏感性也有差别。基于此,RAS野生型左半mCRC患者应在一线治疗中优选西妥昔单抗;而对于RAS野生型右半mCRC患者临床也会考虑使用西妥昔单抗,如果一线治疗敏感性不佳,则考虑用于二线、三线治疗。

    

    

    刘云鹏教授中国医科大学附属第一医院

    

    

     在晚期mCRC的治疗中,单纯化疗疗效已达平台期,而化疗联合靶向治疗可以给患者带来更多生存获益。目前临床应用的抗-EGFR单抗以西妥昔单抗为代表,其适用人群主要是RAS野生型mCRC患者。与单纯化疗相比,西妥昔单抗联合化疗可将RAS野生型mCRC患者的OS平均延长约10个月左右。西妥昔单抗可提高潜在可切除晚期mCRC患者的转化率,其可在短时间内快速缩小肿瘤、减轻肿瘤负荷,如患者通过转化治疗后能够获得手术机会,其获得的生存时间会更长,甚至治愈。在安全性方面,西妥昔单抗几乎没有特别严重毒副作用。

    

    

    沈琳教授北京大学肿瘤医院

    

    

     西妥昔单抗晚期mCRC的治疗地位已经深入人心,其在控制肿瘤生长、延长患者生存、转化治疗中都已被证明有效,此外其抗耐药后解决方案、适应人群等方面都已发展得非常完善,目前西妥昔单抗已被广泛用于mCRC一、二、三线治疗中。

    

    

    徐建明教授解放军三〇七医院

    

    

     抗-EGFR单抗和抗-VEGF单抗均是mCRC一线标准治疗手段,二者针对的重点人群不同,对于RAS野生型患者,西妥昔单抗联合化疗的获益更大。同时,在不可切除的晚期mCRC患者中,有15%~20%可以通过西妥昔单抗联合化疗获得转化机会,其中又有一部分患者会通过手术获得治愈机会。

     对于RAS野生型左半mCRC患者,NCCN、ESMO、CSCO指南一致推荐在一线治疗中使用抗-EGFR单抗联合化疗;对于RAS野生型右半转移性mCRC,虽然NCCN指南不推荐一线选择联合化疗,但ESMO与CSCO指南却非常明确地指出,如果以缩瘤、降低瘤负荷为治疗目的,仍推荐优先选择西妥昔单抗联合化疗对患者进行转化治疗,使患者获得更大治愈机会。

     在临床实践中,如RAS野生型mCRC患者错失了一线使用西妥昔单抗的机会,可考虑在二、三线甚至多线治疗中继续使用。第二,对于不可手术切除的患者,可采用西妥昔单抗的“Re-challenge”治疗方案,即一线使用西妥昔单抗有效,但在用药一年左右病情进展,二线换用其他治疗方案之后再进展,那么在三线可以考虑再次启用西妥昔单抗治疗。其理论基础是,患者通过西妥昔单抗系统性治疗后,RAS野生型肿瘤肿瘤负荷可能已降到最低,而其他微小突变性肿瘤却发生增长,针对这类肿瘤的二线治疗如果无效,这期间RAS野生型肿瘤可能发生再次生长,所以此时采用以西妥昔单抗为基础的治疗会再次发挥疗效。

    

    

    徐瑞华教授中山大学附属肿瘤医院

    

    

     西妥昔单抗是作用机制非常独特的靶向药物,其联合化疗方案在晚期mCRC的治疗中具有重要地位。有研究证实,与单纯化疗相比,西妥昔单抗联合化疗可以给患者带来更大的生存获益,同时减少化疗不良反应,效益-价格比更佳。因此,西妥昔单抗在晚期mCRC一线治疗中是不可或缺的。

     此外,西妥昔单抗可以提高肝转移患者的转化率,把不可切除病灶转化为可切除病灶,甚至可以带来治愈机会。生命无价,通过西妥昔单抗治疗达到转化后治愈的意义也是非凡的。

    

    

    袁瑛教授浙江大学医学院附属第二医院

    

    

     目前,西妥昔单抗已经被国内外指南推荐用于mCRC一线治疗,但在使用前进行RAS、BRAF基因检测十分必要。

     在临床实践中,对于RAS、BRAF全野生型患者,应考虑在初始治疗时采用化疗联合西妥昔单抗治疗;对于RAS野生型左半mCRC患者,一线首选化疗联合西妥昔单抗方案,会给患者带来最好的肿瘤退缩以及最大的生存获益;对于RAS野生型右半mCRC患者,化疗联合西妥昔单抗与联合抗-VEGF单抗方案疗效相当,在西妥昔单抗在肿瘤退缩方面更有优势,因此,对于以缩瘤、争取手术机会为治疗目标的右半mCRC患者,仍然可以推荐使用化疗联合西妥昔单抗方案。

     目前,西妥昔单抗单抗在RAS野生型右半mCRC患者中的应用仍然存在不同意见,但争议仅限于初始治疗的一线方案,而对于RAS野生型mCRC患者,在其治疗过程中应至少使用一次抗-EGFR单抗。因此对于那些一线治疗未使用西妥昔单抗的RAS野生型右半mCRC患者,可以考虑在二、三线使用西妥昔单抗。

     任何好药都应该尽早使用以发挥其最大疗效,推荐符合西妥昔单抗治疗适应证的患者应在一线治疗中使用。

    

    

    张苏展教授浙江大学医学院附属第二医院

    

    

     西妥昔单抗是治疗mCRC非常有效的靶向药物,其主要作用特点包括:①有效率较高,尤其是对RAS/BRAF野生型左半mCRC患者,其有效率可高达80%,超过了现有其他靶向药物。②对潜在可切除的mCRC患者有较高的治疗转化率。

     西妥昔单抗在临床已经应用超过十年,但如何“药尽其用”仍需更多研究佐证,目前也有很多相关研究正在进行,相信未来随着西妥昔单抗在临床应用越来越广泛、患者资料越来越丰富,很多临床问题会有更清晰的回答。

    

    

    周爱萍教授中国医学科学院肿瘤医院

    

    

     精准治疗是肿瘤领域自21世纪以来取得的一项重大的进步。肠癌靶向治疗药物包括抗-VEGF单抗和抗-EGFR单抗两类。西妥昔单抗单药或联合化疗在mCRC一线治疗中的有效性有充足的临床数据支持:对于RAS野生型晚期mCRC患者,西妥昔单抗单药治疗的客观缓解率为15%~20%,联合化疗的客观缓解率能达到60%甚至更高,且能明显延长患者的总生存。基于我国mCRC治疗的巨大需求,将西妥昔单抗用于mCRC一线治疗是合情合理、众望所归的。

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药