【多领域大咖聚焦耐药菌治疗丨新药物开启新征程，血液学发展任重道远，前路光明！】
2019/11/11 17:26:11 中国医学论坛报
当前，细菌耐药问题已经构成了全球的重大公共健康威胁，我国革兰阴性菌耐药形势严峻，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)增长趋势尤为迅速。对于这类治疗选择有限的“超级细菌”，临床迫切需要新的、有效的手段。基于迫切的临床需求，头孢他啶/阿维巴坦(思福妥?)被国家药品审评中心列为优先审评品种，并于2019年5月21日获得国家药品监督管理局(NMPA)批准。
为使头孢他啶/阿维巴坦更早地惠及中国患者，指导我国临床治疗更好地使用最新治疗药物，现邀请我国呼吸、感染、重症、移植、血液等多领域专家，共同围绕当前疾病现状、抗菌药物合理使用、为临床患者带来的获益等多方面内容发表各自观点。本文整理苏州大学附属第一医院吴德沛教授的采访精华内容如下，从血液科领域专家的角度，系统回顾学科发展进程，展望新型药物上市带来的希望。
血液科患者免疫功能低下，感染风险高，
需全方位防、治、控
人体抗感染的能力主要依赖于白细胞的功能和数量，而血液系统疾病患者往往伴有白细胞功能和数量异常，免疫功能低下，较普通人群更易发生感染。血液系统疾病患者中血液系统恶性肿瘤比例较大，常需使用化疗药物、免疫抑制剂或行造血干细胞移植手术。免疫抑制剂的使用加重了患者免疫功能低下，化疗药物也可引起骨髓抑制不良反应，粒细胞更加缺乏，抗感染能力几乎为零。因此，发生率高、进展快、病情重、病死率高是血液系统疾病患者感染的特点。该类患者接受抗感染治疗时，往往抗菌药物使用剂量大、联合用药多。规范、合理使用抗菌药物对血液科临床医生提出了更高的要求。
血液系统疾病患者发生感染的病原体包括细菌、真菌和病毒，其中细菌感染最多见的为革兰阴性杆菌感染，包括肠杆科细菌(肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌)、非发酵菌(包括鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌)；其次为革兰阳性杆菌感染，约占40%；还包括厌氧菌感染等。除本身易导致感染的病原菌外，在正常人群中不易引发感染的病原菌对血液系统疾病患者同样易导致感染发生。因此，对血液系统疾病患者的防感染隔离和保护极为重要，主要措施包括安置在无菌净化病房，病房严格消毒，避免患者间、医患间交叉感染，减少亲友探视，探视者严格防护隔离、避免交叉感染，避免探视时携带鲜花及有菌食物等。其中防止探视相关交叉感染尤为需要患者亲友的充分理解与高度配合。
对高危感染患者，密切监测、早期发现、及时处理极为重要。目前对中性粒细胞缺乏伴发热的血液系统疾病患者，能明确病原部位的仅为50%左右，能明确病原微生物种类的仅为15%左右。因此，对未能明确病原体的患者，临床医生多根据该类患者疾病类型、治疗阶段、感染特点及所在医疗机构的病原菌流行特点，予以经验性用药。血液科每月会定期与临床微生物科室沟通，获取病房近期感染流行情况，包括病原体种类、耐药情况，以精准指导临床抗感染药物的使用，提高疗效和治疗成功率，减少耐药，节约医疗资源。
抗感染治疗费用在血液系统恶性肿瘤患者进行化疗或造血干细胞移植手术等治疗总费用中占比最高，且抗感染治疗失败仍是该类患者行化疗后或造血干细胞移植手术后早期死亡的主要原因。血液系统恶性肿瘤患者的治疗中，清除血液系统恶性肿瘤细胞，同时控制感染致死风险，必须“两手都要抓，两手都要硬”。血液科患者发生感染后往往病情凶险，常规的抗感染药物使用规范并不能完全适用于血液科临床实践，临床科室及医院管理中也不应一味盲目、刻板追求考评指标数据要求，而忽视了患者实际病情和治疗需求。因此，为更好地帮助和指导血液科抗感染药物的使用，国内专门制订了相应指南。
头孢他啶/阿维巴坦国内上市
为碳青霉烯耐药菌感染治疗
提供良好选择
随着一代一代抗生素的问世和应用，细菌耐药也逐渐产生。例如产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌对头孢类、青霉素类药物疗效不理想，医生们便开始使用碳青霉烯类药物进行治疗。早期包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物敏感性非常好，但后期敏感率逐渐下降，尤其是肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率上升趋势非常迅猛。头孢他啶/阿维巴坦在国内的上市为碳青霉烯类耐药菌感染的治疗，尤其是肺炎克雷伯菌，提供了非常好的选择。苏州大学附属第一医院血液科作为国家血液系统疾病临床医学研究中心，收治的感染患者多有外院治疗史，病情复杂，治疗困难，或一般情况差，或存在多重感染，或存在多重耐药。从基层医院到上级医院，各级临床医生都应严格、规范、合理使用抗菌药物，做到“稳、准、狠”，尽量降低耐药发生率。
改革开放40年，血液科硬件设备和技术软实力
均实现跨越式发展
抗菌药物临床使用管理十分必要，需根据各个科室的特点细化管理，同时不可过于死板，需保证合理性。吴德沛教授在经验分享中谈到，感染患者收治入院后、用药前务必完善寻找病原体和感染部位相关的各项检测，防止使用抗菌药物后出现假阴性结果。用药过程中，翔实、准确记录病程，包括抗菌药物使用依据、调整依据等，以供管理部门考核。
吴德沛教授介绍，他从事血液科临床工作已近40年，伴随改革开放的进程，苏州大学附属第一医院血液科也逐渐发展壮大，床位数量由最初的30多张，现已增长至600多张(包含分院床位)；造血干细胞移植年手术量由最初的几例，现已增长至700多例；临床科室医生数量达100多人，护士数百人，辅助科室和研究人员100多人；无论硬件设备还是技术软实力，都实现了跨越式发展。因床位数量尚有限，为加快术后病床周转、为更多患者提供接受骨髓移植手术的机会，同时也为了保障患者获得规范、有效的术后管理，该院与分院长期协作，共同完成患者术后康复治疗与护理。从早期的谈白血病色变，到如今白血病患者治愈率及生活质量显著提升，我国血液科的临床与科研水平已逐渐迈进了国际舞台。同时，从形态学到亚细胞水平，再到分子水平，从靶向治疗到造血干细胞移植，基于血液学的基础与临床研究也在有力推动“精准医学”的发展与进步。
对兼顾血液学在全国不同地区、不同级别医疗中心的均衡发展，国家相关部门也予以了高度重视。国家级血液系统疾病临床医学研究中心承担了技术研发、指南制订、带动区域学科发展的学术任务。期望全国血液学专家同道能共同携手，弥补短板，展现优势，创新研究，共享资料，在国家政府带领和支持下，充分发挥人口大国优势，真正做到“人无我有，人有我强，人有我优”，共同推进学科建设与发展!
专家寄语
头孢他啶/阿维巴坦国内上市为碳青霉烯耐药菌感染治疗提供了非常好的选择。期望全国血液学专家同道共同携手，充分发挥人口大国优势，真正做到“人无我有，人有我强，人有我优”，共同推进学科建设与发展!
专家介绍
吴德沛 教授
苏州大学附属第一医院血液科
主任医师、教授、博士生导师。苏州大学附属第一医院血液科主任，江苏省血液研究所副所长。第十三届全国政协委员。中华医学会血液学分会候任主任委员，中华医学会内科学分会常务委员；中国医师协会血液科医师分会副会长；中华骨髓库专家委员会副主任委员；江苏省医学会内科学分会主任委员。
备注：访谈视频拍摄于2019年8月，头孢他啶/阿维巴坦已于2019年9月在中国上市
编辑整理｜中国医学论坛报 清扬
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