刘又宁：疫苗与免疫、共存与清零——德尔塔毒株带来的思考
2021/8/11 17:08:00 中国医学论坛报
编者按短短十几天，由德尔塔变异毒株引起的新冠疫情就在全国各地播散开来，目前已波及17省，截至8月11日13时，全国共有高风险地区20个，中风险地区211个，为疫情常态化防控以来最高。本轮疫情累计确诊本土病例近千例。
面对如此来势汹汹的德尔塔病毒株，我们应如何应对？疫苗还有效吗？需要加强注射吗？新冠病毒会自行消失吗？解放军总医院刘又宁教授曾亲自参与SARS、新冠病毒病救治，还担任军队援鄂专家组组长，针对以上问题，中国医学论坛报特邀刘教授谈一谈德尔塔毒株带来的思考。
解放军总医院 刘又宁教授
单靠疫苗接种能否达到“全员”免疫？
一直以来，笔者竭力提倡要尽量在病毒抗原尚无大的变异之前，尽早通过现有疫苗接种完成群体免疫。然而，随着德尔塔、拉姆达等新毒株的出现与流行，笔者不禁对单靠现有疫苗接种能否实现全员免疫产生忧虑，同时也促使笔者对疫苗的实际作用进行新的评估。
权威专家主张，只有占全人口70%~85%的人都完成了全程有效的疫苗接种，才有可能实现人工群体免疫。钟南山院士指出，达到群体免疫所需的疫苗接种率与疫苗保护率(即接种后多大比例不会再感染)和病毒可复制指数(又称R0，衡量病毒传播速率的重要指数)有关。中国实际测算的R0指数为2.4，低于世界平均的2.66(均为变异前病毒)。但即便在这种情况下，假设疫苗保护率可以达到比较理想的80%，中国也需要72.9%的接种率才能达成群体免疫；而假设疫苗的保护率是70%，中国则需要83.3%的接种率才能达成群体免疫。
目前，研究显示，国产疫苗对病毒(德尔塔等已发生抗原变异除外)感染平均有效预防率约为70%(《新英格兰医学杂志》发表的科兴疫苗结果为65.99%)，这就意味着14亿人口的中国至少需要11.6亿人完成接种，并完成23亿支疫苗注射(按每人两针计算)，才可能实现群体免疫。
可喜的是，我们现已达到日接种疫苗2000万支以上的能力，截至8月10日，我国已完成18亿剂次疫苗接种，距离原定目标已不远，当然我们还必须考虑到，目前我们还缺少在整个年龄组儿童都可以应用的疫苗。
但即使没有德尔塔等毒株出现，我们是否能说接种了疫苗就能完全实现全员免疫呢？现实世界是，无论国内外都有为数不少的完成疫苗接种者又染上了“新冠”，也有感染了老病毒已康复者又染上了新病毒。
更何况德尔塔等传染性更强、对现有疫苗更“耐药”毒株的出现与流行更是“雪上加霜”。现有疫苗对德尔塔、拉姆达毒株的预防感染能力下降了多少尚无确切数据。因此笔者呼吁，我们千万不要小瞧了病毒变异，要做好应对最坏后果的打算。
我毫不怀疑针对德尔塔毒株的特异性疫苗很快会研制成功，但必须经过漫长的临床试验才可投入应用。更要想到等到疫苗上市之时，说不定拉姆达或更新的毒株已是主要流行株!
既然如此，现有疫苗是否已无用处？回答是恰恰相反!笔者仍不余遗力提倡尽快普及现有疫苗接种。因为疫苗作用有两个方面，一是预防感染，二是减少重症与死亡。一般认为，对于新毒株，后一作用照样存在，前一作用只是有所减弱。但笔者不建议在上一次疫苗接种一年内补种第三针，也不建议不同机制的疫苗混合应用，特别建议已完成疫苗接种者，面对新毒株要与未接种者同样做好防护。作为预防，笔者建议下一步以“精准防护”为主，接种疫苗为辅，不要忘记，在疫苗上市之前，我们已取得过巨大的成功!
应选择与病毒共存还是清零？
近来对上述问题的争论十分激烈，剑拔弩张，其中也掺杂着好多不应有的科学以外的因素。笔者认为从宏观上讲，我们对病毒这种微生物要存有一点敬畏之心，尊重其自然规律，顺其道而行之。
同样是冠状病毒的SARS、MERS是自己选择了离开、消失，并非人类消灭了他们，而新冠病毒目前仍无任何迹象表明在短时间内与我们说再见，而很可能像流感一样与人类共存多年。没有人愿与致病病毒共存，但我们没有选择。
新冠病毒将一如既往不停地变异，只是是向温和方向发展，还是更加“恶毒”，我们无从判断，也无法左右。但我反对“将来新冠病毒会带来35%死亡”的耸人听闻的说法。同样是冠状病毒的MERS虽然达到过那样高的病死率，但只在非常有限的地区流行，最终自行离去。一般来说病毒不选择杀灭更多的宿主，因为那样做他们自己也将难以生存。
我知道大家争论的并非宏观的共存与清零，而是不同的防护对策。疫苗我已说清楚，不能抱不切实际的过高的期望，更不能孤注一掷地只靠疫苗，但仍极有必要进一步推广全民接种。
自武汉疫情后，我国大陆几次疫情暴发，无一例外都是来自境外感染者或进口冷链，稍有不慎也因此出现本土病例。我国不存在土生土长的病毒，也不存在促使病毒变异产生新变种的环境与条件，基于这种推测，笔者认为仍以不放弃在相对长的时间内哪怕是间断地尽量能做到清零为上策，一了百了。
鉴于新病毒的传播能力，病人会呈指数级增长，一旦传播开来后，应对措施将事倍而功半，很难彻底阻挡。当然要达到清零，必然要承受经济损失，干扰社会活动、百姓日常生活，造成许多不便，但我认为目前尚未到彻底放弃清零的时候，将来也可能要在清零与共存之间达到一个平衡点。
不同社会制度的国家会选择不同的疫情应对策略，在大多数西方国家清零是绝对无法实现的，所以他们绝口不提，只有选择开放、自然免疫。实践已证明，我们的做法能最大限度减少国人生命与健康损失，可能也是减少经济损失的最佳方案。科学问题要以科学方法面对，争论者的动机与目的可能是相同的，过激的言论则有害无益。
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