前列腺癌诊疗现状与药物治疗策略
2015/6/16 医学论坛网
来源：中国医学论坛报今日肿瘤微信号
2015年2月发表于《CA：临床医师癌症杂志》的全球癌症统计结果表明，基于2012 GLOBO CAN统计数据，前列腺癌发病率位于男性癌症第2位，死亡率位于第5位，新发及死亡病例数均较前上升。磷酸雌莫司汀(艾去适)药物自上市以来，得到了临床领域的良好认可。现多位前列腺癌诊疗领域专家对磷酸雌莫司汀在前列腺癌治疗中的策略和作用给予点评，到底各位专家们是如何看待这一药物及其临床应用的呢？让我们来看一看。
郭应禄
中国工程院院士
中国医师协会泌尿外科医师分会主任委员
中国前列腺癌发病率显著增加，有以下两点原因。1、居民平均寿命延长；2、泌尿疾病诊治水平提高。对于前列腺癌的治疗方式包括内分泌治疗、手术治疗、化疗等。通常内分泌治疗失败后的去势抵抗性前列腺癌(CRPC)可选择磷酸雌莫司汀。此外也可以尝试低剂量多西他赛联合低剂量雌二醇氮芥一线治疗。
杨勇
北京大学肿瘤医院
雌二醇氮芥中，氮芥是甲氨基乙酸的衍生物，而磷酸雌二醇比较稳定。这个药物最初用于乳腺癌治疗，并不成功。但在研究过程中发现雌激素在前列腺中特别集中，此后发现前列腺中存在磷酸雌二醇结合蛋白，雌二醇通过垂体抑制雄激素，疗效超过乙烯雌酚。
雌二醇氮芥兼有内分泌和化疗治疗的作用，作为内分泌药物，在上世纪70~80年代就有数据，显示其可比现有药物更有效降低睾酮水平，但因长期使用的心脏不良事件，相当长时间内未得到很好解决。英国一项乙烯雌酚联合阿司匹林对比乙烯雌酚单药治疗晚期前列腺癌的研究显示，联合阿司匹林可以抵消心脏毒性，磷酸雌莫司汀可以借鉴。
磷酸雌莫司汀适用于初诊Gleason评分较高的CRPC患者，作为一线治疗尚需要积累一些临床数据，可以选择Gleason评分8分以上的患者开展临床研究。应用磷酸雌莫司汀治疗时，也可考虑联合其他化疗药物，如多西他赛既往联合雌二醇氮芥治疗，疗效较好。
蔡松良
浙江大学医学院附属第一医院
晚期前列腺癌目前药物治疗、放疗、化疗效果均不是很理想。前列腺癌就诊率在不断提高，目前就诊率城市估计在90%上下，因不就诊而错过诊断治疗的患者较以前减少。但总得来说内分泌治疗药物失效的时间比以前短，患者很快会进展到CRPC阶段。
而中国目前化疗开展较少,最主要原因在于化疗本身对前列腺癌的治疗效果不佳，能从化疗真正受益的患者不到1/4，而受益患者副作用又较大，所以接受单独化疗的患者并不多。只有那些确实已经激素抵抗、很想再达到较好治疗效果的患者才会尝试。
磷酸雌莫司汀这一药物适用于内分泌治疗失败后的治疗，大概有2/3的患者会有不同时间的前列腺特异性抗原(PSA)水平下降，维持的时间长短不一，长的可达一年以上，短则3、4个月左右。建议单药使用。副反应发生率整体较轻，主要副反应有恶心、食欲差。少数患者有轻度浮肿，无心血管不良事件。
吴登龙
同济大学附属同济医院
前列腺癌诊断分早期诊断和晚期诊断。晚期诊断方面，一来初诊即是晚期的患者。二是初诊为早期，经过治疗后逐渐疾病进展为晚期的患者。以前中国初诊都是晚期的患者比较多，现在随着PSA筛查和卫生条件的改善，虽然数量增加，但比例在减少。
就治疗而言，虽然近年来手术指征在扩大，但保守治疗的患者仍较多。保守治疗中，第一步就是内分泌治疗，因为绝大部分前列腺癌在早期都是雄激素依赖的，只有经过一段时间后对去势抵抗，这时候就进入化疗、二线抗雄治疗的阶段。CRPC对抗雄药物仍然有效，只是要换一种作用机制的药物，如阿比特龙等。所以在CRPC早期选用磷酸雌莫司汀，效果会比较理想。一般在静脉化疗之前选择口服磷酸雌莫司汀化疗，约60%的患者对磷酸雌莫司汀有效，PSA会下降50%以上，持续的时间在半年左右(3-6个月或6个月左右)。副反应主要是胃肠道恶心呕吐，高凝状态(栓塞风险)，一般没有骨髓抑制。
孙忠全
复旦大学附属华东医院
目前CRPC治疗，必须给予内分泌治疗，且要维持去势。不考虑经济问题情况的话，一线初诊可以使用磷酸雌莫司汀，可用在恶性程度比较高、转移灶较多、有症状的患者中。对目前国内去势抵抗前列腺癌治疗来讲，多西他赛能够延长生存；磷酸雌莫司汀资料较少，但仍有效；米托蒽醌并未延长患者生存，因此磷酸雌莫司汀用于CRPC患者当中，国内还是有一定地位的。
磷酸雌莫司汀虽然是细胞毒药物，但毒性与传统化疗药物不一样，这也是其优势之一。多西他赛虽疗效好，但一部分患者不能接受化疗治疗。此外，多西他赛治疗失败后，联合磷酸雌莫司汀仍然可以获益。所以磷酸雌莫司汀，早用、晚用都可以，单药、联合治疗也不受限制，可覆盖CRPC的整个治疗阶段。磷酸雌莫司汀在中国还是很有前景的。至于CRPC之前阶段的用药，还需要更多的证据。此外，前列腺癌老年患者较多，耐受性差，同时近年来门诊患者在逐渐增多，口服药物极大的方便了患者治疗。
药物机制方面，磷酸雌莫司汀是雌二醇氮芥，体内代谢为雌二醇氮芥和雌酮氮芥，再代谢为雌激素，雌激素有一部分作用，另外是雌二醇氮芥和雌酮氮芥起作用，雌二醇氮芥与氮芥这类烷化剂作用机制不同，其主要作用在微管、有丝分裂期。最近有研究显示，雄激素受体的微转位也需要微管，所以抑制微管药物对雄激素受体这条通路可能也有影响。
周利群
北京大学第一医院
当前中国前列腺癌晚期患者较多，虽大中型城市早期患者逐渐增多，但其它城市总体来讲，晚期患者较多。晚期、多发骨转移、高龄高危体弱患者不可手术，主要选择内分泌治疗。
磷酸雌莫司汀既往用于对内分泌治疗耐药、进入CRPC阶段的前列腺癌二线治疗。从去年开始，因无循证医学证据，美国AUA诊疗指南将其删除。但是，实际上在CRPC的治疗中，磷酸雌莫司汀的疗效还是确切的，副作用整体可控，少部分患者发生胃肠道严重反应，一般对症处理即可。磷酸雌莫司汀联合多西他赛的疗效可能与人种相关，对亚裔患者可能更有效，但需要更多的研究证实。理论上磷酸雌莫司汀联合抗凝剂如阿司匹林、低分子量肝素等可行，一般老年患者长期服用阿司匹林，应该有一定作用。对于磷酸雌莫司汀治疗的患者，最长的服药3年。
马潞林
北京大学第三医院
目前建议50岁以上男性均进行前列腺癌筛查。有家族病史者发病率提高一倍，因此建议45岁起行PSA检测。前列腺癌治疗以手术为主，现在观点为即便盆腔转移也主张积极做前列腺癌根治术，患者的十年生存率达80%以上。晚期患者以内分泌治疗为主，磷酸雌莫司汀也是一种治疗手段，在CRPC患者中使用，对其中部分患者有效。磷酸雌莫司汀联合多西他赛等作为三线治疗药物使用亦有一定效果。
叶定伟
复旦大学附属肿瘤医院
前列腺癌发病率较高，治疗手段在国际上有一定进展，但国内尚较缺乏。约60%的前列腺癌患者初诊即为晚期。晚期基本上所有患者都接受内分泌治疗，一线内分泌治疗达CRPC之后使用化疗治疗。
磷酸雌莫司汀在CRPC阶段有较好的临床价值，疗效确切，口服剂型患者接受度高，整体副作用较小，包括肝脏损害，下肢静脉血栓等。门诊化疗对前列腺癌患者有一定帮助，但需要随访。
本文来源“中国医学论坛报今日肿瘤”
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