换位科普之医疗技术水平在下滑吗?
2015/7/25 医学论坛网

    

     来源:新浪微博@一医一世界

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     高考填报志愿结果出来后,医学院校如预料之中大跌,引起很多人关注。其实,很多医生焦虑并不是忧国忧民,而是担忧自己老了以后生病时找不到好医生。我前边有一篇文章《为什么只有医生在担忧医疗的未来》中,我回避了这个问题,只是说“不用担心,内行人还怕找不到好医生吗”。经过这一段时间的思考,我想我可以说明白这件事情了,当然这仅仅是我个人观点。

     此文中我把“医疗技术水平高低”的含义等同与“病人接受的医疗的效果比较”。决定一个病人医疗效果的因素可分为:组织管理因素、科技水平、个体医生的技术水平、和个体医生的能力发挥(与医疗伦理有关)四个的因素。为什么这么分哪?因为现在治病是团队协作的过程,组织管理因素很重要。同样,新技术的出现会根本改变一个疾病的治疗,这就是科技因素。医学是经验学科,个人经验水平决定了病人是否正确的诊断和治疗。同样,每次诊断、每次手术对一个医生而言都是一次考试,存在一种临场发挥的好与坏的可能性。

     为了让大家具体了解,就从我所在的专科来说明吧。骨科专业是很大的一个科室,可能是各个专科中最大的了吧。笔者入门的时候,并没有进行专业细分,后来专科细分非常迅速。现在分为好几个专科,并同其他专科进行交叉。

     可以分为:脊柱(与神经外科重叠一部分)、关节、创伤(四肢骨折为主)、手外(与显微外科重叠)、足踝外科、肩肘外科、骨肿瘤外科。创伤骨科是这一系列科室的共同基础。笔者工作时间长,在不分专科的时代治疗曾经过各个细分专科的疾病,经历了一系列专科不断细分的过程,看到了各个专科的医生成长过程,看到了现在各个专科疾病的治疗方法,也看到了病人治疗效果的变化。

     每一个骨科的细分专科的都有难度高风险高的疾病、也有难度低风险低的疾病。各拿出几个疾病来,我告诉大家十几年前和今天的治疗区别。

     脊柱-腰椎间盘突出症和上颈椎病

     二十年前,本地区各个医院能够熟练做腰椎手术的医生不过20人,为各大副主任医师;腰椎椎间盘突出每次手术时间一个小时以上,手术方式只有从后边开窗减压髓核摘除。现在,一个医院会做这个手术的就有20人,有了椎间盘镜、椎间孔镜,创伤比以前小很多,近期效果和远期效果好很多。而且,椎弓根螺钉技术和器械的发展,让以前较为复杂的脊柱固定也变得非常简单,有些脊柱固定手术出血量不过100ml,笔者年轻时是不可想象的。二十年前做上颈椎的不过5人左右,均为各个医院的科室主任,现在脊柱外科独立后,熟练做上颈椎手术的仍然不过10人,风险太高,很多医生不愿意开展;基本上还是主任和副主任在做。出现的问题是,有一些医生为了挣钱不该做的做手术了(即手术适应症放宽了),有一些医生把可以不用内固定的病人也给用上高价格的内固定了,当然与回扣有关。

     关节-股骨头坏死和膝关节痛

     二十年前股骨头全髋关节置换也是科室主任垄断的手术,现在很多主治医生就独立完成了。那时都是一个大切口,切断很多肌肉,要两个小时,输血至少800ml。现在工具更加好用,手术切口也就10cm左右,经常不用输血,一小时就能下台了。值得说明的是,关节的价格并没有随着物价上涨而上涨(个人感觉)。现在膝盖痛的手术方法有两种:膝关节镜和置换,现在膝关节镜下治疗技术很先进,效果比二十年前没有关节镜的时代好太多太多。能够有资格做膝关节置换的医生也变得年轻,即使是30出头的医生治疗效果也很好。但是仍然有一些做的效果不好的病例,但再不好也比二十年前好。关节外科出现的问题和脊柱外科很像,就是手术适应症放宽了,一些人为因素导致了很多效果不好的病例。

     创伤-简单股骨骨折和复杂骨折

     二十年前最代表科技进步的技术是髓内针,第一批髓内针病人并发症很多,在总结出经验、术中机器配置后,髓内针技术反而比较简单,而且术后患者早期下床活动,很快就恢复生活自理能力,效果很好。但阴差阳错是,医院当时领导迟迟不上术中机器,我们也一直习惯性使用钢板,一段时间内效果真比不上髓内针。但在2008年引进锁定钢板后,效果好很多,创伤减少了很多没有骨折不愈合病例,愈合时间也比较短,膝关节功能都不错,手术基本不用输血。创伤骨科高难度的病例是复杂骨折。复杂的骨折种类很多,其中的一些比如皮肤挫伤后的骨折,术前判断皮肤条件再决定手术方案是一种很高的技术能力,只有很爱思考、长期总结的医生才能掌握。但目前管理体制一没有把这些医生鉴别出来、并给予行政权力。创伤骨科的高难度技术在医生圈内并不像腰椎、颈椎一样获得公认,创伤骨科的医生管理也不像关节脊柱一样比较严格,各自为政现象很明显。所以,很多医生不知道技巧在那里的情况下,做了很多手术,出现了很多问题。这些问题最终都转诊到大医院,笔者因此处理了大量骨髓炎、骨外露的病例。如果说脊柱、关节的病例治疗效果比较恒定,那么创伤病例的治疗水平就差距很大。同样的两个病人,一个功能正常一个最终截肢的可能性是存在的。

     手外和显微外科-断指再植

     断指再植手术并不难作,同关节、脊柱手术一样是一套规范化操作,医生只要长期的练习就能做的很好。断指再植从出现那天开始科技就没有什么进步了,这么多年的科技进步并没有为断指再植带来的新药物、器械。断指再植手术做起来也非常辛苦,医生经常是在半夜凌晨做手术。手受伤的人大多数是最底层的工人农民,一般很少有能力能够通过人情关系找到医生,医生也没法用上先进的器械和药物,价格一直和上个世纪差不多。总之各个大型公立三甲医院基本上不开展断指再植手术,基本上都是病人少、为了生存的小医院开展。笔者观察了很长时间,可以说显微外科技术水平并没有提高,断指再植的成功率甚至可以说比以前低,效果差。但从另一个角度将目前显微外科大发展时期各大医院留下了一批高质量的医生,他们仍然在继续努力探索。所以,中国显微外科领先世界水平多得多,山东省立王增涛医生的手指再造已经达到以假乱真的水平,世界上也独一无二,积水潭医院的王树峰医生的臂丛、骶丛神经损伤的治疗也是世界上独一无二的,技术上领先很多。虽然他们的徒弟也是精英才俊,能够维持住他们开创的技术水平。但在今天的价值观下,努力奋斗的精神肯定较60年代人弱了,是否能够继续创新,很值得观察。

     足踝外科-踇外翻(俗称大脚骨)和踝关节置换

     踇外翻的特点是手术操作非常简单,很容易学会并操作熟练。但是手术方案很多,做把操作做精细、知道那种手术方案最好是很高的技术能力。如果做不精细、手术方案不适合病人的特点,踇外翻很快就会复发,甚至更加疼痛。踝关节置换的手术仍然处在探索期,中国熟悉踝关节置换的医生不过十几个人。不用说普通百姓了,就是医院里大多数医生也不知道有“足踝外科”这个科室,这就是一个学科发展早期的特点。毫无疑问,独立的足踝外科医生的治疗效果一定好于骨科医生,而大多数病人找不到一个好医生。

     使用上述分析问题的方法,可以观察其他医疗现象。

     比如心内科,介入手术已经普及到县城医院了;

     比如泌尿外科,越来越发达腔镜设备让手术创伤越来越小效果越来越好;

     比如普外科,胰腺十二指肠联合切除手术现在很多医生已经做到不用输血,笔者实习时此手术真的是血流成河;

     比如多如牛毛的各种学术会议,都如同记者会一样密密麻麻的树着摄像机,可见医生的好学程度。

     当然很多人会反驳说,心脏介入支架滥用了,医生太想挣钱了。“医生太想挣钱了”这个问题太大,以后再说明,但“支架滥用”反过来说明会做支架手术的医生多了,能够掌握这种救命技术的医生多了,更多的病人会被救治过来。比如有人会说,学术会议有很多腐败,但学术会议把技术广泛的传播出去了,让很多医生水平提高了。

     以上只是分析了三个因素,还有一个重要因素“医生个人能力临床发挥”,这个话题是针对个人,合起来说比较难说清楚。通常来说,医生都会竭尽全力救治病人的。因为疾病治疗是有具体的流程规范的,医生是不能违反的,违反就会被惩罚。但流程规范只是60分的及格线,而85分的良好成绩是需要医生用心去做的。显然,如果大家喜欢打医生、指责医生服务态度、让医生穷而高尚等等,医生也会投桃报李的满足于60分。而一个追求60分的行业是没有未来的,也不会有优秀的学生报考。

     通过以上病种分析,关于“医疗技术水平降低了没有”的最简单的答案是:整体医疗水平是提高的,主要原因就是医生组织的发展和高新科技的发展,其作用要大于个体医生的技术能力和医生的能力发挥。

     具体如下:

     1、专科细分之后,医生短期内接触大量相同病人,技术水平提高很快。专科细分会导致一些病种的熟练医生非常多,从而提高了整体的医疗水平。这种组织特点并不是中国独有的,比如《为什么中国医疗必须走出去》一文中笔者提到了印度的谢蒂医生的心脏病专科医院,也是把心脏手术细分为很多专科。这个观点笔者曾经反复说过。

     2、科技水平影响很大,比如关节的器械发展、髓内钉、脊柱的术中透视机器的发展,大大降低的了手术难度,缩短了手术时间,提高了手术疗效。比如超声骨刀的发明,以前医生把骨头切断的方法是用电锯,电锯就是工业电机加上一个小一点的锯条,骨科医生在切断骨头的时候,要把力度掌握非常好,否则很容易把骨头周围的东西一并切断了。超声骨刀的原理是超声波震荡骨头,这样软组织就不会受到伤害,所以很多手术就非常好做了。

     3、医生个人技术能力提高与医生的经济收入有关,在断指再植和关节外科发展上体现非常明显。如果没有足够的经济鼓励,医生也会用脚投票。既然整个社会都是市场经济,医生追逐经济利益是非常正当合理的。道德绑架者居心叵测。

     4、医生管理很关键;好的管理方式能够提高医疗技术,减少不良病例。事实上,很多病例治疗效果达不到目前主流医疗水平,虽然原因很多,最重要的原因是医生管理方式落后。违背医疗伦理的医生得不到惩罚,做的好的医生得不到表彰,病人治疗好坏全靠医生嘴说病人瞎猜。医疗技术发展不均衡、医院各自为政、没有客观评价标准是医生管理制度落后的重要原因。其实,这么多年来,医院对医生的管理是一家一个土政策,各个医院连专科划分都不一样,卫计委也没有担负起其管理医生的职责。当然,卫计委这样的外行、官僚的机构真去管理可能会使情况变得更糟。比如,到目前为止,笔者没有看到一个真正的医疗统计数据,二十年来,连个像样的流行病学调查报告都没有。每年的医疗事业白皮书并没有对医疗技术发展水平的评估。

     以上分析对医改的启示就是:医改的正确道路一是发展大型医院进而细分医疗专科,这样才会有大批医生被培养出来,二是发展医疗科技,不断开发出新的器械、机器、药物,才能提高临床治疗水平。

     以上分析说明,对医生而言,没有必要担心后来人的素质差。医生技术可以用时间、多训练而提升。而且医生自我管理、自我约束要提上日程,比如如何评定医生的技术能力、如何规定医生的手术范围等等。但是这件事如果交个官僚机构来做,肯定是简单粗暴的一刀切,比如现在的手术准入制度,就是简单的规定主任医生做什么,副主任医生做啥,主治医生做啥,而主任、副主任的资格却又依靠sci论文来评定,主任医生可能还不如主治医生会做手术,这已经在业内广泛共识,因此手术准入制度就成为一个笑话。以上所说的仅仅是骨科一个专科的几种典型疾病,分析起来就如此复杂,这么多个专科的医生管理肯定是更复杂的事情。很多具体的管理方式需要全体医生共同讨论的,各种细致规则的制定、规则的监督执行是要由很多内行的医生以主人翁精神参与的。因此管理必须是医生自我管理、自我约束。外界权力机构无论是医院还是卫计委都不可能完成医生管理任务。

     以上分析说明医疗整体技术水平提升了,普通人看病,真的要找熟悉内部的人。治疗效果有特别好的,有正常水平的,有特别差的,总的来说是呈正态分布,那些处于曲线治疗效果不好一边的病例,人为因素要大于意外因素。找一个熟悉医生内部的人引导会减少人为因素的作用。值得说明的是,现在的医疗环境已经迫使医生追求60分的及格线了,都怕挨打被告,很少有医生敢冒风险了,读者真的要想办法鼓励一下你的医生,让他去冒风险去追求100分。如何做?笔者也写过文章《做一个聪明的病人》。

     最后说一句,医生不用担心医学院招进一些笨学生,再笨的人群里面总有几个好的;医生更应该关心卫计委会不会为中国医疗水平提高而挖大坑,再出一些坑爹的政策。

    

    

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