降压过度是否为高血压患者死亡原因：两份鉴定意见，听谁的？
2015/8/23 医学论坛网
来源：中国医学论坛报
作者：陈伟 宋儒亮 范海媚 朱日魁 等
2011年1月26日21：50，患者因“咳嗽、咽痒3天”入A院急诊，查血常规示：白细胞(WBC)11.6×109/L;中性粒细胞(N)94%。诊断上感，予头孢匹胺抗感染治疗。
本文作者：广东省医学会医事法学分会 陈伟 宋儒亮 范海媚 朱日魁 刘玉莹 黄焰 杜作义 余怀生 刘芳 王文倩
病例简介
2011年1月26日21：50，患者因“咳嗽、咽痒3天”入A院急诊，查血常规示：白细胞(WBC)11.6×109/L;中性粒细胞(N)94%。诊断上感，予头孢匹胺抗感染治疗。
2011年1月27日，患者因心悸气短再次入急诊，查心电图示：窦性心动过速;左室肥大伴继发性ST-T改变。转至心内科门诊，查体：心率120次/分;心律齐;主动脉瓣区第二心音增强;血压220/150mmHg。诊断：高血压;高血压急症。建议住院进一步诊治，患者拒绝，予口服降压药治疗，转至急诊，予静滴硝酸甘油治疗。13：50，患者血压210/140mmHg，改用盐酸乌拉地尔治疗。17：09，患者血压179/129mmHg。18：08，血压170/110mmHg，予苯磺酸氨氯地平片口服。21：00，查头颅CT示多发性脑梗塞。
2011年1月28日3：35，患者血压133/96mmHg，继予盐酸乌拉地尔治疗。9：22，患者住入心血管内科，初步诊断：高血压病因待查;肺部感染?多发性脑梗塞。急查WBC8.3×109/L，N91.1%，肌酐(Cr)288.8umol/L，入院后予降压、补钾、抗感染等治疗。22：00，患者神志模糊、胡言乱语、多汗、血压106/78mmHg、血氧饱和度91%、双侧瞳孔等大等圆且对光反射灵敏、两肺呼吸音稍粗、右肺可闻及少许低调干音、测血糖示14mmol/L。神经内科会诊，予抗凝、醒脑等治疗和心率、血压、呼吸及血氧饱和度监测。
2011年1月29日晨，患者呼之不应，心电监护示：心率80次/分、呼吸30次/分、血氧饱和度约80%、血压80~100/50~70mmHg、血气分析示氧分压59mmHg，请呼吸内科、神经内科、重症监护病房(ICU)会诊，行气管插管、呼吸机辅助呼吸及升压、扩容、抗感染等治疗。当日血生化报告示：谷丙转氨酶2989.8U/L;谷草转氨酶5343.6U/L;Cr479.3umol/L。患者仍昏迷，转入老年科ICU病区继续诊治。
2011年2月13日19：47，患者多脏器功能衰竭，经治无效，死亡，未行尸检。患者死亡后，甲(患者之子)、乙(父)、丙(母)向人民法院提起医疗损害责任赔偿诉讼。
一审各方主张及判决
原告(患方)意见
请求判决：A院赔偿总损失(包括医疗费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金等)的70%并承担本案诉讼费用。
鉴定意见
经原告申请，一审法院委托某市医学会对本案进行医疗损害鉴定(表一)。
原告不服，申请重新鉴定。一审法院委托某省医学会进行医疗损害鉴定(表二)。
后双方就某省医学会的医疗损害鉴定书提出疑问，要求鉴定人书面答复。某省医学会复函：鉴定确认医方降压过快引起重要器官损害;降压过快导致重要器官损害与患者死亡有关;本病例属于疑难复杂病例，加上患者原有肝肾功能损害，专家酌定原因力大小为同等因素。
被告(A院)答辩
医院不应当完全承担赔偿责任。患者基础疾病属重要因素，医方原因力比例不超过50%。甲、乙、丙主张的精神损害抚慰金10万元过高。
一审判决
一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果和两者的因果关系。A院诊疗过程存在过错，与损害后果之间存在因果关系，但该病例属于疑难复杂病例。本案的侵权责任比例应综合过错与原因力因素加以考量，酌定医方对患者的损害后果应承担50%的赔偿责任。
考虑到医方的过失性质和程度以及患方的精神痛苦，酌定精神抚慰金为25000元。对于患方的其他诉讼请求，不予支持。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第27至第29条规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第10条之规定，一审法院判决如下：①A医院自本判决生效之日起十日内赔偿甲、乙、丙399428.58元;②驳回甲、乙、丙的其他诉讼请求。
二审各方主张及判决
一审判决后，A院不服，提起上诉。
上诉人
请求撤销原审判决，依法改判，并由被上诉人承担本案诉讼费用。
1.一审法院判决所依据的鉴定结论不具有合法性：①一审法院在被上诉人未提供合理理由情况下，在某市医学会依法鉴定、出具医疗损害鉴定书之后又委托某省医学会进行鉴定，不符合法律规定;②某省医学会出具医疗损害鉴定书后，上诉人质询，某省医学会未经合议，直接作出“三句话”的草率意见;③某省医学会鉴定人未能出庭接受质询，侵犯上诉人的诉讼权利;④一审法院采信某省医学会医疗损害鉴定结论、否定某市医学会医疗损害鉴定结论，但未就此作出评价。本案应采信某市医学会鉴定意见。
2.一审法院未能查明案件事实：①针对某省医学会医疗损害鉴定结论，上诉人提出10项质询意见，某省医学会未能作出合理解释;②1月28日病程记录患者血压为105/70mmHg，内科护理记录血压为106/78mmHg，两份记录是医护人员分别测量的即时血压，并作出合理解释，一审法院直接推定上诉人存在过错没有事实依据;③该案发生在2011年，某省医学会的鉴定依据是《内科学》第七版(2008年)，而本案应当适用《中国高血压防治指南2010》的规定;④某省医学会未就因果关系详细说明，而直接作出“存在一定因果关系”、“原因力大小为同等因素”的结论，既相互矛盾又缺乏依据。
被上诉人
1.某省高级人民法院规定，一审法院如果认为确须重新鉴定，可委托某省医学会鉴定。如果鉴定专家确实无法到庭接受质询，可出具书面意见。某省医学会书面答复内容清楚。一审法院采纳某省医学会鉴定结论，是综合所有证据材料以及两级医学会鉴定报告依法作出判断，符合规定。
2.医院病历明显造假，导致相关事实至今无法查明，依据侵权法规定，应直接认定医疗机构存在医疗过错，并承担赔偿责任。
3.省医学会鉴定依据的是《内科学》第七版教科书，本案发生时各大医院正在使用此版，按照证据规则，教科书可以直接作为证据认定。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
各方意见
医方代表
黄焰(广东省第二人民医院神经内科主任医师师))在不了解患者基础血压、不清楚患者是否存在颅内外大动脉有无重度狭窄的情况下，降压措施欠合理。例如，即使使用静滴硝酸甘油快速降压，应进行心电监测。在脑血管储备能力低、侧支循环开放程度较差情况下过度、快速降压必定会导致脑低灌注，并可能引发低灌注性脑梗死。之后该患者出现意识障碍，考虑与脑低灌注有关。患者相关基础疾病为主要原因，医方承担次要责任较为合适。
杜作义(广东省第二人民医院心血管内科主任医师医院心血管内科主任医师))死亡的直接原因和诱发因素与治疗方案的关系是本案关键。CT发现多发性脑梗死24小时后、血压降至正常范围内18小时后，患者出现神志障碍，复查CT脑梗死未见明显进展，提示患者降压治疗至正常范围未加剧脑梗死，降压治疗速度或许不是神志障碍的直接原因。某省医学会“降压过快引起重要器官损伤”的结论有待商榷。医方承担次要责任较为合适。
刘玉莹(广东省第二人民医院医教部民医院医教部))病历显示短时间超幅度降压，且在患者头晕、提示已不能耐受当前低血压时，医生视而不见，更未严密监测血压血氧;直到患者命悬一线，依然“会诊内容空洞”。医方没有履行尸检告知义务，造成举证不能，也应承担相应责任。由此可见，本案中医务人员要承担较大责任比例。
律师意见
余怀生律师余怀生律师、、刘芳实习律师医疗纠纷案件几乎“逢判必鉴”。如何使用两次不同鉴定意见乃司法选择。一审让鉴定人就质疑出具书面答复，二审让鉴定人出庭接受质询，方式法定，效果可取。要提高鉴定人出庭比例，强化庭审质证，通过质询鉴定人化解疑点鉴定意见;要提升法院的审判能力，增大医事纠纷专业人员在人民陪审员中的份量，建议法院设立医事专家库，依靠但不依赖鉴定意见，从而实现公平正义。
法官意见
法官官健(广州市中级人民法院人民法院))医疗损害鉴定是医疗纠纷案件审理中最关键的证据。鉴定最终能否被接受取决于“专业”和“公正”两点。鉴定又被称为“科学证据”，唯有“专业”才是“科学”的保证。高水平临床专家是无可争议的“专业”鉴定人。法医不从事临床工作，不符合“专业”要求。临床专家间接鉴定，法医组织归纳，不符合“专业”鉴定人直接鉴定要求。由于目前医疗损害鉴定顶层立法未出台，对于鉴定机构资格、鉴定人资格、鉴定程序要求缺少法律规制，医疗损害鉴定的实践可谓乱象纷呈：医学会大量优秀鉴定专家资源闲置;法医鉴定水平低、工作量大，严重影响审判公正与效率。笔者呼吁医学会鉴定机构和鉴定专家们尽快担负起鉴定职责，同时打破行业保护与地方保护，保证鉴定意见的公正、客观。也希望法院能多采取质询、鉴定人出庭、专家辅助人等方式，提高鉴定审查质量，树立起专业鉴定的权威。正如本案中省医学会意见，医疗过错依据充分，疑难复杂之处分析详尽，责任评价客观中肯，鉴定人出庭接受质询并认真解答当事人的疑问，因此获得法院采信。
本案启示
加快建立以诊疗规范为核心的医事法律规范依据体系
广东省医学会医事法学分会法治广东研究中心宋儒亮主任
医方再次上诉的核心观点之一就是该省医学会医疗事故技术鉴定依据《内科学》第七版(2008年)而不是《中国高血压防治指南2010》。
究竟二者统一还是矛盾，本案并没有展开论述，但却由此提出了长期普遍存在、却未被认真对待的问题：在医疗实践中面临规范、常规、指南、原则、共识等法律规范依据体系的差异和冲突时，医疗实践中应如何取舍、司法上应如何适用、社会应如何评价。
为此，当前应给予至少三方面的考虑。
定性、定位上要有明确的态度和导向
“学术的归学术，纠纷的归纠纷”。学术可以有争论，纠纷处理必须要有依据。
就目前法律体系而言，“诊疗规范”因由《侵权责任法》明确，法律位阶最高，其它如指南、原则、共识等规范依据来源于行政法规、规章，或出自规范性文件。因此，当前应以《侵权责任法》为导向，加快制定以“诊疗规范”为中心，以指南、原则、共识等为有机组成部分的法律依据体系，建立起相互间定性定位、位序排列、适用选择、冲突调整化解的机制和途径，实现医事法制。这主要基于以下考虑。
首先，法律已赋予了“诊疗规范”三大作用：①判断医方有无过错;②判断医方能否免责;③判断检查有无必要。
同时，法规规章也早已就医师开具处方、医疗事故认定等赋予了常规规范以法律效力。
需说明的是，《侵权责任法》并未就“诊疗规范”如何制定给出诸如制定主体、标准和路径等的立法规定。但已有的立法资源、条件和需求充分表明：建立起以“诊疗规范”为中心、能体现有序有位的医事规矩体系的条件已经成熟。出台“诊疗规范”也意味着医事活动纳入到法制化治理进程之中。“诊疗规范”应成为依法行医的依据而不只是学术交流的凭据。不应再出现诸如“不是判断依据”、“仅供参考”、“结合各地实践选择适用”等用语。不仅如此，面对易与“诊疗规范”混淆冲突的诸如路径、指南、共识等文件，也应当通过立法从源头上明确界定、区分和排序。
使用、适用已有的法律调整机制
制定以“诊疗规范”为中心的医事法律规范体系需要一定时间。当“诊疗规范”与国内外指南、原则、共识存在冲突，由此出现医事风险时，可先引导行业从“先”、“中”、“后”3个方面积极应对。
1.“先”：接受法律已认定不承担赔偿责任之情形。《侵权责任法》第60条规定了3种法定免责事由，属于国家认可。
2.“中”：懂得用行政法规规定事由进行法定抗辩。《医事事故处理条例》第33条明确规定了6种抗辩事由，属于同行评价。
3.“后”：能过诉讼层面之举证责任倒置关。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定：“因医事行为引起的侵权诉讼，由医事机构就医事行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医事过错承担举证责任。”司法解释此规定属于程序性规定。
一旦存在诊疗护理争议，要学会从以上情形中找到应对之策，防范医事安全事件发生。
多行法治思维和法治思考，通过修、改、立与废，依法推进
然而至今为止，“诊疗规范”制定仍存在主体不明确、适用范围不明、内容语焉不详等问题，也常陷入与其他规范依据体系的冲突，且实践中也难成化解争议的依据。
如本案《内科学》第七版(2008年)与《中国高血压防治指南2010》之鉴定依据之争就提出这样的疑问：它们是“诊疗规范”吗?谁有权及如何判断?冲突分歧能行法律救济渠道吗?
显然，面对困惑，二审并未直接回答，也难以直接回答。
为此，要特别注意两类问题：
1.不同规范依据之间的体系冲突问题。围绕规范、常规、指南、原则、共识等内容也已经存在不同依据体系，它们彼此之间一旦调控、规制不好，无疑为医疗滥用提供了便利，究其根源是混淆了医学和法学的差异，以学术观点替代法律观点。
2.避免单纯以医学思维和方式看待以“诊疗规范”为中心的规矩依据体系的倾向。须明确和接受诊疗规范具有医学和法律的双重意义的导向。
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