急性ST段抬高心肌梗死绿色通道如何缩短延误
2015/11/21 医学论坛网

     急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)作为冠心病中的急危重症，具有极高的病死率和致残率。我国每年新发心肌梗死患者至少50万例，现有心肌梗死患者至少200万例，且急性心肌梗死的年住院费用高达49.6亿元，给我国医疗卫生事业造成了巨大的经济负担。

     治疗STEMI最有效的方法是及时的再灌注治疗，包括直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或溶栓治疗。循证医学证据表明，STEMI的延迟再灌注是影响预后的最主要因素。我国由于经济发展水平和医疗资源分布的不平衡，STEMI再灌注治疗时间延迟的情况比较严重。

     再灌注治疗时间延迟主要包括三个时间段：(1)自发病至接触医务人员的时间延迟；(2)从医务人员接触至再灌注治疗时间的延迟；(3)转运PCI的时间延迟。

     缩短自发病至接触医务人员的时间

     政府对此应承担更多的责任。首先，应该加大宣传力度，通过各种途径增加公众对冠心病尤其是STEMI相关知识的了解，使其在症状发生时，能提高警惕并立即就诊或拨打急救电话。其次，加强对我国急救系统的建设和培训，提高急救系统的反应速度，增强急救医生对STEMI的诊断和处理能力，能立即做出初步诊断，进行规范化救治并转运至合适的医疗机构。

     缩短从接触医务人员至再灌注的时间

     具备直接PCI条件的医院必须优化院内救治流程，并缩短每个环节的时间。第一，必须建立介入治疗团队24 h值班制度，并能在20～30 min内启动导管室。第二，优化门-球囊时间(D2B)的流程，其中绕行急诊科和绕行冠心病重症监护病房(CCU)是最有效的优化措施。第三，加强知情同意过程中的沟通技巧。若能通过良好的沟通技巧，在较短的时间内，把再灌注治疗的利害得失简明扼要地交代清楚，同时能在谈话环境中预先准备一些STEMI救治的宣传挂图等，使家属在短时间内更加直观地理解再灌注治疗的意义，往往可以节省知情同意时间。第四，心导管室配备STEMI急救药物包(包括阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞诺、他汀类药物及β受体阻滞剂等)，以节约患者付款和购药的时间。最后，还需要医院建立STEMI患者“先救治后交费”的机制，因为费用问题是影响我国目前再灌注治疗时间延迟的一个重要因素。

     不具备PCI条件的医院应采取就地溶栓治疗。2012年欧洲心脏病学会(ESC)指南、2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)指南指出，如果PCI不能及时进行，ESC和ACCF/AHA指南均推荐溶栓治疗，包括院前溶栓治疗，并强调不应该由于特殊时间段内直接PCI所显示的优越性而低估当转运可能延误过长时间对迅速溶栓治疗的获益。

     缩短转运PCI的时间延迟

     当就诊医院没有行PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3～12 h 的STEMI 患者，不管溶栓与否及溶栓后成功与否，都应尽快行转运PCI。

     转运PCI的时间延迟主要取决于三个阶段，包括转出医院延迟、转运过程延迟和接受医院延迟，每一阶段延迟都会造成转运PCI时间延迟。单独解决上述三个阶段某一环节的延迟均不能达到满意的结果，最佳的方案为同时缩短三个阶段的延迟。为此，ESC和ACCF/AHA指南均推荐建立完善的急救系统和区域性STEMI救治网络，即无PCI 条件的基层医疗机构应与有PCI条件的医院建立转诊关系，并与当地的救护中心联系，尽量将STEMI患者在发病早期送至可行PCI的医院进行治疗，使STEMI患者在“合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗”。

     综上所述，要想改变我国STEMI患者再灌注时间延迟的现状，除了要加强健康知识宣传教育和注重院内流程优化外，大力推进区域性STEMI救治网络的建设势在必行。

     作者：傅国胜 朱军慧

     来源：中华医学信息导报

    

    

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