罗湖医改：“落子”全科医生

罗湖医改：“落子”全科医生
2016/5/9 医学论坛网

     导语人的一生，谁是自己的健康卫士？白胡子戴眼镜的教授专家？

     作者：胡明

     来源：南方日报

     人的一生，谁是自己的健康卫士？白胡子戴眼镜的教授专家？

     身体健康，第一卫士是自己，第二卫士是全科医生，第三才是大医院，才是专科医生。50年前，英国人不明白这个道理，他们的全科医生跟今天的中国一样少。50年后，在英国的执业医生中，有一半是全科医生。他们如此理解了健康的“分级”责任，据此分配医疗资源。

     中国的全科医生有多少？来自中国医生协会的数据称，我国注册医生280万人，其中全科医生总数18万人，注册为全科医学专业的不到8万人，占执业医生总数的3%。

     据报道，高血压、心脏病、糖尿病……这些俗称“慢性病”的疾病消耗了中国医疗资源的七成，而这些病大多是可以通过干预避免的。

     世界上大多数发达国家，将“医疗保险”变成了“健康保险”。政府不仅向医院购买医疗服务，还要购买疾病和健康管理服务。深圳市罗湖区的医改正是这个思路，让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”，将目前“以疾病为中心”的医疗服务格局改为“以健康为中心”的健康服务格局。

     全科医生无疑是这盘棋中最重要的“落子”之一。

     5日下午，10名来自全国的全科医生换上全新的工作服，在罗湖医院集团行政25楼欣然合影。他们是罗湖医院集团在全国招聘的首批到岗医生。每一位医生在当初选择全科医生这个方向，都是看到了上面的事实。“理想丰满，现实骨感”又成为他们在此前的职业经历中一个共同的感受：社会的认知接纳、职业发展空间、包括薪酬待遇，都成为全科医生心中之痛。这一次，他们到罗湖“二次创业”，他们觉得，全科医生的春天到了。

     专家南下

     全科医生很“憋屈”，工作价值难被承认，职业发展路径也不畅通。去年底，罗湖开出“30万元以上年薪”公开在全国招聘全科医生，吸引了全国各地千余人报名，其中不乏专家、教授。

     美国心脏协会曾有一个生动的比喻：如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费打捞落水者，同时研究打捞的工具和打捞的技术，但一大半落水者还是死了，捞上来也奄奄一息。更糟糕的是，落水者越捞越多。作为医生，不如到上游筑牢堤坝，让病人少落水。

     在心内科干了20年，医学博士、安贞医院尹朝霞教授2010年决定下到社区，原因是“想搞慢病防治，不想在病人病情已经很严重时才介入”。但在北京月坛社区服务中心工作的5年间，她时常感到困惑，“实际与当初的想象不太一样。”

     在她的理解中，全科医生在整个医疗体系中的作用是关键。全科医生应该成为居民的好朋友，他们不仅应该是居民健康“守门人”，为其解决大部分的健康问题，他们还要在健康教育中发挥重要作用，真正降低居民的发病率和慢病死亡率。但现实是，全科医生的处境即便在北京都不乐观——全科医生很“憋屈”，工作价值难被承认，职业发展路径也不畅通。

     “大医院越建越大，看病却越来越难”，中国要走出这样的怪圈，亟待将医疗理念由以疾病为中心转为以健康为中心，变革医疗资源的组织形式。而全科医生是解决当下中国医疗体系“顽疾”的重要一环——这支队伍对基层医疗保健能否真正做强、分级诊疗能够真正实现至关重要。

     尹朝霞总觉得，扭曲的现实迫切需要被改变，也到了全科医生职业发展的时候了。抱有继续从事全科医学的决心，同时也身处重重困惑，一个“橄榄枝”将她吸引到了改革开放前沿——深圳罗湖。同样被吸引而来的，还有许多来自全国各地和她抱有同样理想和困惑的医务工作者。

     2015年8月，罗湖启动系统医改。罗湖医改的一个核心思路就是——更有效率和更合理配置医疗资源，使基层更强、专科更专，从而带来最佳临床实践。其中，“强基层”成为重中之重。罗湖计划改善社康中心条件，并高薪聘请国内外优秀全科医师，按3名/万人配齐全科医生。

     去年底，罗湖开出“30万元以上年薪”公开在全国招聘全科医生，吸引了全国各地全科医生千余人报名，其中不乏专家、教授。日前，30人被第一批录用。他们将会全部下沉社康中心。他们期待借助罗湖医改的平台，让全科医生的真正价值和作用得以体现、发挥。

     扭曲的现实

     有60%—70%的病人并不需要去大医院，但现状却是“大医院患者扎堆，社康中心门庭冷落”，关键一点就是基层全科医生缺乏。所以医疗支出一定要拿出一定比例投到基层去，吸引优秀的全科医生为居民提供医疗保健服务，“政府应该打造中国最健康的城市，而不仅是具有高端医疗水平的城市”

     张潇潇2004年武汉大学临床医学专业毕业后被分配到了蛇口人民医院。2007年，她下到社康中心做全科医生。张潇潇一直惊讶于普通居民的健康、医疗常识的缺乏。“所以能在社区里开展健康教育是最让我开心的事情”，看到罗湖招聘全科医生的信息，她觉得“可以到这个平台来试一试”。

     和她一起到罗湖来入职的李金华也对居民健康常识的缺乏感到忧心。在他的从医生涯中，有件事情让他难忘。“有一位病人做了心脏导管手术，过段时间发现，怎么血管又堵了？医生一问，发现原来病人没有按照医嘱戒烟。”李金华毕业于南方医科大学，此前在广州番禺社区卫生服务中心工作，在他看来，对病人的提醒和医疗常识普及如果由全科医生做到位了，病人也会少了很多折腾。

     有60%—70%的病人并不需要去大医院，但现状却是“大医院患者扎堆，社康中心门庭冷落”，大医院越建越大，床位越建越多，医生拼命看病，“看病难、看病贵”的问题却并未得到根本解决。

     罗湖医改开出的“药方”是——老百姓的健康不只靠医院、医疗，更多要靠保健。医疗资源的组织应该侧重初级保健和公共卫生，改变老百姓健康意识、生活习惯，以让居民少生病为办医宗旨，而不是以治病为目的。罗湖医院集团院长孙喜琢认为，在深圳，“政府应该打造中国最健康的城市，而不仅是具有高端医疗水平的城市”，因此，医疗支出一定要拿出一定比例投到基层去，吸引优秀的全科医生为居民提供医疗保健服务。

     尹朝霞等许多医务工作者希望能以自己的努力做一些探索，许多有着多年从业生涯的专科专家选择了转身从事全科医学。

     但他们却立即遭遇冰冷现实——全科医生的工作价值难被承认，职业发展路径也不畅通。

     尹朝霞说，中国卫生服务系统的运作机制实际上仍以专科医学模式为核心，从住院医生到主治医生、副主任医生、主任医师——专科医生有较为明确的职业上升路径，全科医生的职业发展则相对显得很不明确，这成为许多医科学生不选择全科医生作为职业的原因。

     她认为，全科医生成长起来也受限制——病房更容易接触疑难重症，社康中心门诊相对接触的疾病种类要少很多，而且在门诊服务的全科医生没有人带，在医院的专科医生则有主治医生带。还有一个让全科医生最为苦闷的现实是，目前老百姓也不是很认可全科医生的价值。

     这造成的现状是全科医生在中国就像大熊猫一样稀缺——公开资料显示，目前我国全科医生仅占医生总数的3%。这一比例在美国是30%—40%，在法国、澳大利亚等国则接近50%。

     医改释放全科医生价值

     年薪30万元以上，吸引优秀全科医生留下，让老百姓信赖全科医生，以全科医生队伍为支点，推动医疗资源下沉，做实社康，扭转此前的医疗资源分配方式，实现让居民“少生病、少住院、少负担”

     “我曾两次去英国伯明翰，发现那里全科医生的职业荣誉感、社会认可度、收入都非常不错。交流得知，50年前的英国也和今天的中国一样”，尹朝霞认为，全科的发展需要政策的扶持。而罗湖的医改动作吸引了她的注意，与孙喜琢长谈了一次，她觉得“这就是我理想当中的全科医学发展平台”。

     尹朝霞决定到罗湖来。为此她放弃了北京户口和今年可以到手的博导资格。令尹朝霞有些吃惊和欣慰的是，当她把自己的决定告诉了同行，尤其是一些全科领域的老专家之后，他们都郑重地表态：到深圳是对的。

     为什么选择来到罗湖？目前已经到岗的9位来自全国各地的全科医生有个共识——在这里能够看到全科医生、全科医学未来发展的可能性和希望。

     招聘启事中的待遇给了他们最初的直观感受。“全科医师年薪30万元以上”——在他们看来，罗湖给全科医生开出的待遇在全国范围都相当有竞争力。“在罗湖，我们制定的薪酬方案是确保全科医生绩效奖金不比三甲医院专科医生低，甚至更高。我们想把人才留下来”，罗湖集团医院副院长，兼社管中心主任林锦春说。

     待遇背后体现的实际是罗湖医改的整体思路——吸引优秀全科医生留下，让老百姓信赖全科医生，以全科医生队伍为支点，推动医疗资源下沉，做实社康，扭转此前的医疗资源分配方式，实现让居民“少生病、少住院、少负担”。而这也才是全科医生更为看重的。

     “推动医改实现，全科医生是中坚力量”，首批入职的全科医生王天栋认可罗湖的医改思路。他注意到，罗湖的医改中一个重要举措是破除公立医院逐利机制，探索建立总额预付包干机制——罗湖医院集团与深圳市人力资源和社保局协商确定总额控制目标，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，加强医疗保险基金管理，实现规范医疗服务行为、避免资源浪费的目的。“这有助于从根本上改变医疗理念，推动分级诊疗，形成良性循环，让医疗回归本源。”他说。

     罗湖医改是个系统设计。在罗湖医改的设计者看来，全科医生能力得到提高，患者留在基层的可能性也就更大。因此，罗湖正不断推动资源下沉社康，让全科医生不再是一个人“战斗”，使其背后有一个装备精良的组织系统提供支持。

     罗湖计划通过在全区范围打通医疗资源配置提升社康软硬件能力，“除了利用信息化手段配置医疗资源，今年我们还会在一些社康中心配备CT、DR等高端医疗设备”，林锦春告诉记者，为了解决过去居民“吐槽”较多的社康中心药品不够的问题，本月10日，罗湖已经实现了社康中心药品配备品种和三级甲等医院同等标准，目前社康中心药品多达1300多种，如果缺药，24小时可以配齐。

     罗湖也希望通过探索给予全科医生成长和发展空间。林锦春介绍，除了接受常态化培训，未来罗湖全科医生的一年当中有3个月将在医院进行科室轮转，他们也有机会接触更多更复杂的病例。“针对全科医生晋升，深圳市目前也正在制订完善相关政策。”林锦春说。

     “让居民信赖全科医生”

     尹朝霞认为，老百姓认可度就是全科医生的一种价值体现，“走进来一个病人，能将他的情况判断得八九不离十，而且能做百姓的贴心人，提供好的健康教育——真正降低老百姓的发病率和慢病死亡率”

     按照国际发达城市的标准，一般每万人需要配备10名全科医生。据悉，深圳市全科医生目前的配备是1.8名/每万人，目前罗湖的全科医生配备已达到2.4名/每万人，其目标是今年实现全科医生配备3名/每万人，全科医生配备基本能够满足居民社区首诊的要求。

     为了弥补全科医生的不足，罗湖医院集团面向全国招聘100人，经考核已录用30人加盟罗湖社康。目前罗湖医院集团有全科医生170人，正在进行专科医生转岗全科医生培训的84人。

     在罗湖，全科医生正在以家庭医生的身份走进居民的生活。随着改革深入，2015年，罗湖社康中心服务能力得到提升，在就诊量明显增加的同时，签约家庭医生人数也在增加。目前罗湖家庭医生的签约人数已达23万人。按照计划，今年7月，30万居民将签约家庭医生，接受免费的医疗保健服务。罗湖现有常住居民约100万人，这意味着，每10名居民，就有3名拥有自己的家庭医生。

     林锦春介绍，罗湖的家庭医生服务团队主要负责人由全科医生担任。家庭医生服务团队包括全科医生、全科护士、健康教育师、公共卫生医生、医院集团专科医生等，有个别团队中还有心理医生、药剂师，“目前是以个人为单位签约，但今后家庭医生是以整个家庭为单位提供服务。”

     尹朝霞则计划开始在罗湖放手探索，解决全科医生和全科医学发展的瓶颈问题。“全科医生的价值应该体现在医教研三方面的提升，不仅仅是给老百姓看病、服务，还要体现教学的能力、科研的能力。整体来说，中国的全科医生大部分还找不到自己的科研价值和教学价值”，此前，她在北京已经通过国家级教育项目展开了这方面的探索，她希望能在罗湖继续。

     她表示，未来也希望通过培训等手段转变全科医生的观念。“全科医生和专科医生并无高下之分，只是关注点有所不同。在疾病的一级、二级预防方面，全科医生能成大家”，尹朝霞认为，老百姓认可度就是全科医生的一种价值体现，“走进来一个病人，能将他的情况判断得八九不离十，而且能做百姓的贴心人，提供好的健康教育。什么是好的健康教育？——真正降低老百姓的发病率和慢病死亡率。”