提高CDKN2A突变携带者早期胰腺导管腺癌手术切除率及生存率高风险人群早期筛查功不可没

提高CDKN2A突变携带者早期胰腺导管腺癌手术切除率及生存率高风险人群早期筛查功不可没
2016/5/14 医学论坛网

     导语近期一项欧洲多中心研究，通过对PDAC高风险人群进行前瞻性筛查后发现，对CDKN2A突变携带者进行影像学筛查能发现大部分处于早期可手术治疗阶段的PDAC。筛查后CDKN2A突变携带者的手术切除率高达75%，5年生存率达24%。对于FPC家庭成员能否从筛查中获益，目前尚无足够证据支持。论文4月25日在线发表于美国《临床肿瘤学杂志》(JClinOncol)。作者：叶译楚编译

     来源：中国医学论坛报

     胰腺导管腺癌 (PDAC)预后不良。既往研究显示，散发性PDAC的手术切除率仅为15%~20%，携带CDKN2A突变PDAC的手术切除率约为15%;有症状的PDAC患者的5年生存率为4%~7%。由于3%~5%的PDAC发病与遗传因素相关，因此，家族内群集发生PDAC――遗传易感家族性胰腺癌(FPC)人群，或携带易诱发PDAC基因缺陷(CDKN2A突变携带者，BRCA1/2或PALB2突变携带者)的家庭均被认为是PDAC高风险人群。

     近期一项欧洲多中心研究，通过对PDAC高风险人群进行前瞻性筛查后发现，对CDKN2A突变携带者进行影像学筛查能发现大部分处于早期可手术治疗阶段的PDAC。筛查后CDKN2A突变携带者的手术切除率高达75%，5年生存率达24%。对于FPC家庭成员能否从筛查中获益，目前尚无足够证据支持。论文4月25日在线发表于美国《临床肿瘤学杂志》(JClinOncol)。研究者收集了3所欧洲医疗中心对411例PDAC高风险人群进行前瞻性筛查的数据。筛查项目为每年进行磁共振成像(MRI)、磁共振胰胆管成像，和(或)超声内镜(EUS)检查。研究结果如下所示。

     ■同期述评

     美国华盛顿大学医学中心布伦特纳尔(TeresaBrentnall)在同期述评中指出，对胰腺癌高危人群进行筛查面临的困难真是一言难尽。目前的影像学技术，对于发现PDAC的癌前病变并不敏感，很难将早期肿瘤从非肿瘤性囊性病变中识别出;然而一旦漏诊，由于PDAC恶性程度极高、预后不良，导致的结果常常是致命的。此项发表于JClinOncol的研究，对解决PDAC早期筛查中的关键问题提供了一种极有价值的策略。该研究在数个医疗中心专业团队参与下，取得的令人鼓舞的结果，代表了PDAC疾病管理的一大进步。

     在过去的50年里，PDAC几乎未取得任何令人瞩目的成果。当然，并不能否认，不积跬步，无以至千里。此次研究所取得的进展也是在既往多年的研究成果不断积累的基础上产生的。但时间本身对于PDAC至关重要，胰腺癌本身是一种在治疗上必须争分夺秒的疾病，其病程发展极为迅速而致命。该研究提供的筛查策略，对临床发现早期可手术的PDAC并进行干预具有重要意义。

     此项研究对于散发性胰腺癌的意义是什么?尽管针对胰腺癌的遗传易感性筛查聚焦于整个胰腺内的多发腺瘤形成，但家族性与散发性胰腺癌的分子基础是一致的。因此，在我们关于胰腺癌易感人群的认知方面，该研究结果将产生以下几方面影响。

     1胰腺癌的早期筛查可改善患者预后。

     2针对高风险人群的筛查可作为在无症状人群中明确早期PDAC诊断的临床策略。该研究开创了一条对高风险无症状人群进行筛查以明确早期PDAC诊断的途径。

     3对高级别PDAC进行干预极其困难。

     4另一方面，发展出针对早期PDAC筛查的更好的生物标志物检测和分子影像诊断技术，既符合临床需求，也具有重要的预后价值。

     ■专家点评

     胰腺癌筛查和早诊，整体仍在初步探索中

     上海交通大学附属第一人民医院崔玖洁王理伟

     胰腺癌的恶性程度极高，死亡率和发病率之比约为95?U100，被称为“癌中之王”。既往研究发现，胰腺癌在早期即发生浸润和转移，仅有15%~20%的患者在诊断时处于可行手术切除的阶段。然而近期转化研究提示，胰腺癌本质上是个基因病，从肿瘤发生到患者死亡，平均历时约为20年，因此早期筛查、诊断进而早期治疗，对提高胰腺癌生存率具有重要意义。

     胰腺癌的发生约3%~5%与遗传因素相关。目前认为，遗传易感家族性胰腺癌或携带易诱发胰腺癌基因缺陷的人群是发生胰腺癌的高风险人群。2016年4月25日发表于JClinOncol的一项欧洲多中心研究，通过对高风险人群进行筛查，发现对CDKN2A突变携带者进行影像学筛查可显著提高胰腺癌的早期诊断率，使手术切除率提高至75%，5年生存率提高至24%。这些研究结果令人兴奋。

     该研究的意义在于，通过聚焦于胰腺癌遗传易感性的筛查，证明胰腺癌的筛查和早期诊断可显著改善患者的预后。这对于临床胰腺癌患者的诊治具有重要意义，为胰腺癌的筛查和早期诊断提供了非常有价值的策略，代表了胰腺癌疾病管理的一大进步。同时，该研究也为将来进一步开展胰腺癌筛查的相关研究提供了思路。

     该研究开创了一条对高风险无症状人群进行筛查以实现早期诊断胰腺癌的途径，这非常令人赞叹。但对于胰腺癌筛查和早期诊断，目前整体上仍在初步探索中，需要进一步的思考和研究，这与诸多原因相关，主要原因为以下几个方面。

     首先，肿瘤的筛查涉及到医学、伦理学等多个领域，同时也需要探讨其社会经济学价值。此研究建议可对高风险人群筛查CDKN2A基因突变，进而开展影像学相关筛查，但该建议对于人群总体的胰腺癌早期诊断率、生存率的影响以及其社会经济价值仍需要进一步的数据和更多的研究来支持和证实;其次，根据肿瘤基因组计划(TCGA)数据库的数据，CDKN2A突变在胰腺癌中占51.7%，提示仍有很大一部分患者在没有CDKN2A突变的情况下发生胰腺癌。因此，如何寻找更具价值的生物标志物，或开发出针对不同人群的特异性的标志物以实现对总体人群分队列进行筛查，仍需要进一步的探索。同时，在此研究中，对胰腺癌的筛查和诊断主要依赖传统的影像学技术，并未做到真正意义上对胰腺癌具有针对性的早期筛查和诊断，因此，开发胰腺癌的特异性分子影像技术也需要进一步研究。

     对胰腺癌的筛查和早期诊断，任重而道远，需要医学、伦理学、生物信息学、经济学等多个领域的研究者共同参与。我们相信，随着精准医疗的发展，各种组学研究将助力胰腺癌的筛查和早期诊断，最终实现生存率的提高。