面对乳腺癌患者,精神科医生需要知道这些
2016/6/29 医学论坛网

    

     来源:医脉通

     乳腺癌是全球范围内女性癌症死亡的重要原因之一;与此同时,乳腺癌患者共病精神障碍的风险也很高。作为精神科医师,应了解抗癌药物与精神科药物之间潜在的药物相互作用,以及癌症治疗自身的精神及神经系统副作用。针对这一课题,Meyer F及Lynn R博士分享了观点及建议,并发表于《Psychiatric Times》。主要观点如下:

     乳腺癌治疗原则

    

     (Meyer F, et al. 2016)

     初次诊断为乳腺癌的患者中,95%为非转移性,治疗策略主要取决于乳腺癌分期。早期患者通常接受乳腺肿瘤切除术,切除乳房及部分淋巴结,联合或不联合放射治疗(RT)。基于原发肿瘤的特点、大小、等级及受累淋巴结数量、雌激素及孕激素受体状态、人表皮生长因子受体2(HER2)的表达水平,可选择辅助化疗。化疗可持续3个月,而放疗一般为一周5天,持续3-6周。随后,雌激素受体阳性乳腺癌患者可接受内分泌治疗以预防复发,包括他莫昔芬、卵巢抑制剂和/或芳香化酶抑制剂。

     近年来,内分泌治疗推荐时长从5年延长至10年,而卵巢抑制的应用场景在绝经前高危患者中也得到了扩展。上述变化可导致更多的继发性不孕及长期激素暴露,侵蚀患者的生活质量、升高焦虑及心境障碍的发生风险。

     此外,相比于其他类型乳腺癌,HER2阳性乳腺癌对脑的影响更大。

     乳腺癌患者的精神症状

     抑郁与焦虑是乳腺癌患者最常见的神经精神疾病形式,危险因素包括年龄、接受化疗、激素紊乱(闭经、潮热)、婚姻不和谐等。症状于以下时间点最为常见:

     ▲ 初次诊断为乳腺癌时;

     ▲ 完成治疗时,患者常因突然减少治疗面临生存焦虑及对复发的恐惧;

     ▲ 诊断为复发或转移时。

     乳腺癌患者中,抑郁及焦虑的患病率随时间呈非线性下降:诊断后第1年50%,第2-4年25%,第5年15%,复发诊断3个月内再度升至45%。诊断后1年内,高达80%患者可经历创伤后应激障碍(PTSD)症状,但急性应激障碍及PTSD患病率与正常人口相近(2%-4%)。

     许多早期乳腺癌患者在治疗时就开始考虑乳腺癌根治术(有/无重建)或切除术的问题,对此困难问题的抉择导致焦虑的高发。事实上,保乳手术的产生很大程度上即为了减轻对患者情绪的影响,也确实降低了体象失调的发生。然而,接受乳房切除术的患者无论是否进行重建,术后心理困扰(包括抑郁及焦虑)的发病率均很高。此外,淋巴水肿患者常需接受淋巴结清扫术,额外升高了焦虑及抑郁风险。

     谵妄、脑转移、脑膜病变相关的神经精神症状也发生于该人群,多见于Ⅳ期患者及HER2阳性患者。因此,精神科医生在治疗乳腺癌患者时应留意中枢神经系统疾病的潜在症状,如头痛、视力改变、复视、认知或人格改变、步态障碍。

     治疗策略

     失眠

     乳腺癌患者在化疗期间常出现失眠,可考虑使用的助眠药物包括曲唑酮、唑吡坦及劳拉西泮等。需要提醒的一点是,为了控制患者的恶心及失眠症状,肿瘤科同事可能已经将劳拉西泮加入治疗方案,精神科医生应避免重复处方。

     加巴喷丁可缓解失眠相关的潮热,褪黑素也可用于失眠治疗,且若干证据已表明,褪黑素或可抑制肿瘤生长。尽管米氮平改善失眠效果显著,但鉴于许多乳腺癌患者在化疗及内分泌治疗后已出现体重增加,因此通常不选择米氮平作为失眠治疗药物。

     抑郁及焦虑

     对于部分患者而言,化疗期间出现的抑郁及焦虑症状已对功能构成了损害,开始抗抑郁药治疗是合理的。SSRIs及SNRIs(除安非他酮及米氮平)可减轻约50%患者的潮热症状。接受他莫昔芬治疗的患者应注意他莫昔芬与抗抑郁药的药物相互作用。

    

     (Meyer F, et al. 2016)

     某些抗抑郁药,如帕罗西汀及氟西汀可抑制CYP2D6,降低他莫昔芬主要活性代谢产物endoxifen(4-羟基-N-去甲基-他莫昔芬)的浓度,影响他莫昔芬的疗效。研究表明,他莫昔芬治疗时,同时使用帕罗西汀者的乳腺癌复发率高于未接受抗抑郁药或使用其他抗抑郁药的患者。近期研究发现了他莫昔芬的新活性代谢产物,而其他CYP同工酶如3A4、2C9也参与了药物代谢,对endoxifen及CYP2D6在疗效中的相对重要性提出了质疑。

     对患者采取抗抑郁治疗时,应与肿瘤科医生密切合作,充分考虑乳腺癌复发风险、抑郁症状严重度、抑郁复发对整体生活质量的影响。

     研究表明,他莫昔芬治疗本身也可导致心境症状,但存在个体异质性。若抑郁症状继发于他莫昔芬治疗,停药后即缓解,且对抗抑郁药治疗无应答时,应与肿瘤科医生合作决策是否改用芳香化酶抑制剂(绝经后患者),或卵巢抑制剂与芳香化酶抑制剂联用(绝经前患者)。抗抑郁药与卵巢/芳香化酶抑制剂之间无药物相互作用,但某些患者使用卵巢抑制剂和/或芳香化酶抑制剂后也可出现情绪不稳。

     心理治疗

     癌症无疑是一重大创伤应激源,对患者许多方面构成直接威胁:

     ▲ 死亡率

     ▲ 体象失调

     ▲ 性/亲密关系受损

     ▲ 财政压力

     ▲ 社交隔离

     ▲ 治疗比疾病本身更糟糕

     因此,支持性策略也应作为乳腺癌治疗的一部分,包括团体治疗及心理干预等。

     结论

     乳腺癌在一般人群中发病率颇高,每一名精神科医生在执业生涯中都可能面对乳腺癌患者及其精神问题。其中,焦虑及抑郁是贯穿始终的最常见的精神症状,而认知障碍通常继发于脑转移、脑膜病变,常见于晚期患者。真正将改善癌症患者的情绪问题视为己任,与肿瘤科团队密切合作,开展专科干预及治疗,是改善患者转归的关键。

     信源:Meyer F, et al. Breast Cancer: What Psychiatrists Need to Know. June 24, 2016. Psychiatric Times.

    

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