外科医生，思考是成长的阶梯

外科医生，思考是成长的阶梯
2018/3/18 医学论坛网

     导语

     外科手术是柄双刃剑，可以解决问题，也会带来问题。

     作者：春哥

     来源：温柔医刀

     外科医生与内科医生的最大区别，不是因为外科医生会拿手术刀，而是因为外科医生会用手术刀来思考。

     外科工作琐碎而具体，我经常告诫自己，再忙也要多读书，再累也要多思考。读书，可以增加见识开阔眼界，保持与时代同步；思考可以保持头脑清醒，不会迷失了自己。

     手术无小事。外科医生的刀是救人的刀，外科医生做手术是为了除疾祛患，而不是去增加伤害。

     手术是不是必须做？要做又怎么做？能不能做小不做大？每一个决策都需要深思熟虑，每一个动作都应该留有退路。因为外科从事的是人命关天的工作，容不得粗糙，由不得任性。

     体位怎么摆设，切口怎么设计，入路怎么选择，手术怎么游离，病灶怎么切除，组织怎么保护，创伤怎么降低，意外怎么处置，功能怎么保全，器官怎么重建，每一步都要心中有数，成竹在胸。

     千万不要等病人上了手术台，还在犹豫手术是不是该做，是不是可做可不做？

     可以观察等待，说明病情并不紧急，手术不是急需，可做可不做。如果可做可不做，那么宁愿选择暂时不做。

     外科手术是柄双刃剑，可以解决问题，也会带来问题。

     每一次手术都是打击，每一次手术都有风险。如果能交由机体自身愈合去解决的问题，就不要轻易诉诸于侵入性的操作。

     有的时候，不是病情不能等待，而是我们太急躁，不会等待，不想等待。我们太相信自己的双手，太依赖自己的手术刀，却忘了比手术更强大的是机体，是时间。我们只是不习惯观察，没有学会忍耐。

     曾经不止一次遇到这样的例子。病人腹部手术后都好几天了，肛门还没有排气排便，但是并没有明显的腹胀，体格检查和影像学检查也没有明显的体征和表现。只是，因为手术后一直没有排气排便，患者紧张，家属着急，整天跟在医生屁股后面撵，追问为什么别人手术后一两天就排气排便，自己却是手术后好几天了肛门还没有见动静？

     患者和家属急切的心情可以理解，但是外科医生心中一定要有自己的判断和考量，不能被患者和家属的情绪影响和左右，而做出手术探查的轻率举动。

     手掌五指都长短不一，大千世界更是千差万别。每个人的体质特性都不一样，每个人的愈合能力也不一样，我们要允许个体差异的存在。给恢复快的病人多一点信心，给恢复慢一点的病人多一点耐心。

     但是，遇到该做手术的情况则要当机立断，当作则做，不要一再的犹豫等待，贻误治疗良机。

     也曾遇到这样的病人，手术后头几天胃肠功能恢复还挺不错，肛门有排气排便，但是，慢慢地，患者自觉精神越来越不济，肛门排气排便逐渐减少，甚至停止了排气排便，并开始出现腹痛腹胀不适，随后情况越来越糟糕，症状体征越来越严重。

     遇到这样的情况，当病情没有好转或者稳定的迹象，甚至急转直下时，如果考虑有外科情况的存在，内科治疗不能奏效时，外科手术就应当尽早介入，不要等到病人情况恶化时，才考虑进行手术。因为紧急情况之下，无谓的等待，多一分钟都是风险。

     外科决策是极其微妙的事情，有时看似矛盾，实则正是玄妙所在。此时极是考验外科医生的智慧、能力、水平。因为，手术做与不做，总有一个中间点。就像一个天平的两端，当平衡被破坏后，总会有一头重一头轻。外科医生就是要找出手术与不手术的平衡点，反复观察、比较、权衡，仔细掂量孰重孰轻，孰好孰坏。

     有一个病人，因为降结肠癌并发肠梗阻、腹膜炎，在当地医院施行了降结肠肿瘤切除，远端乙状结肠封闭，近端横结肠造瘘手术。手术后约半年慕名来到我院，希望进行造瘘口还纳手术。

     手术切开进腹后，发现腹腔广泛的致密粘连，肠管与肠管之间，肠管与腹壁之间互相粘连成饼状，完全找不到正常的间隙。一个并不复杂的手术，却因为分离粘连耗时数小时。好在手术成功，患者术后顺利恢复并定期在我院随访。

     一年后，在复查过程中又发现直肠肿瘤，于是再次于我院进行了手术切除。再次手术仍然遭遇了腹腔粘连的困境，但是在耐心的分离，细心的操作下，手术仍然圆满成功，患者恢复出院。

     半年余后，患者反反复复出现肠梗阻的症状，每次经保守治疗都能缓解；但是缓解后，只要饮食稍不注意便又发作。而且，再次发作时的症状体征都较前更加严重，需要住院治疗的时间也更长。

     当患者因为肠梗阻第三次住院的时候，我知道外科手术已经无可避免了。只是，由于前两次分离肠粘连的痛苦经历，我的内心是拒绝的，因为我担心自己会让患者失望，更担心手术会给患者带来伤害。

     曾经有一个病人，因为腹部脂肪肉瘤四次手术后复发，当进行第五次手术的时候，光分离粘连就长达4个多小时，肠管破裂和修补之处多达六七处，整个手术耗时7小时余。手术后，对于病人会不会出现肠梗阻或者肠瘘等并发症，我是完全没有信心。因为担心，围手术期没有睡过安稳觉，总怕出现意外，一直到病人恢复出院后，悬在心间的石头才得以落地。

     这个病人腹部已经经历三次手术，如若再进行第四次手术，其复杂程度和难度难以想象。但是，病人不做手术，肠梗阻症状势必无法得到根本性的缓解。而且，因为此前两次成功的手术经历，患者和家属对自己又是非常的信任。

     既然手术已经势成骑虎，没有更多选择。我就静下心来仔细复习和研究患者的影像图片。患者梗阻的原因虽然无法明确，但梗阻的平面可以确定，位于末段回肠附近，扩张最严重的肠管位于右上腹。

     当充分研究了患者的病历资料后，我重新拾回了信心。

     患者肠镜检查显示结直肠肠腔通畅，肠镜可以顺利抵达回盲部，这意味着，即使手术无法解除梗阻的原因，我也可以施行回肠-结肠短路以解决患者的肠梗阻；再不济，也可以施行回肠造瘘以疏通患者的胃肠道。

     而且，患者之前三次手术都局限在中腹部或者左侧腹，右侧腹腔涉及相对较少，粘连应该相对较轻。扩张最严重的小肠肠管位于右上腹，从右侧腹作切口进入，路径最短，如果进行(扩张的)回肠和升结肠短路，或者回肠造瘘应该最方便。

     当治疗策略、手术方案确定后，剩下的就是病情沟通和操作执行了，而结局如何也是尽在掌握之下、意料之中。

     其实，当外科医生久了，都会遇到一些复杂病例和疑难情况，让我们犹豫不决，进退两难。只要，心理上不退缩不放弃，行动上多研究多思考，执行上多谨慎多小心，做最坏的打算，尽最大的努力；即使，不是每次都有好的结局，但至少，对病人我们做到了尽心尽力，对自己我们做到了尽职尽责，无愧于他人，无愧于内心。

     世上从来没有唾手可得的成功，也从来不会有一帆风顺的成长。外科医生的成长之路注定充满了坎坷和崎岖。但只要我们顺境时多总结，逆境时多思考，定然会收获奋斗的硕果和成长的愉悦。

     外科医生被誉为刀尖上的舞者，挥动的是刀，舞动的其实是思想!