左心功能测量大家都熟悉，那么右心功能呢？

左心功能测量大家都熟悉，那么右心功能呢？
2018/3/28 医学论坛网

     导语

     手把手教你学超声系列

     作者：孔令秋

     来源：孔较瘦

     在日常工作中，我们接触到的心功能评估，多数是指左心室收缩功能、舒张功能。但作为左心室解剖及功能上的“合胞体”，右心室其实是一个容易被大家所忽视的、神奇的所在。

     比如：在正常人中，无论在收缩期还是舒张期，室间隔都与左心室后壁呈反向运动，似乎完全没顾及右室壁的感受，所以笔者经常把“右心室”说成“有心事”。

     再比如：和左心室较为规则的“心形”结构相比，右心室简直就是很多人眼里的“歪瓜裂枣”，它的形态很不规则，室壁也明显菲薄。但无论怎样，在正常人中，左右心室有一项功能是势均力敌的，即每次心脏收缩，左右心室的心输出量是近乎一样的；唯其如此，才能保证体循环及肺循环流量守恒，不出现淤血和缺血。

     实际上，在相当长的一段时间内，右心室都被认为是类似于心房的通道，对其功能评估的研究也滞后于左心室。虽然心脏外科的发展，治疗某些复杂先天性心脏病的术式，如Fanton、Gleen手术(将腔静脉直接与肺动脉吻合)完全匡置了右心室，结果手术并未取得全面的胜利，仅作为姑息性治疗的术式，并未真正实现心血管解剖及功能的重建。也正是这些术式，让医学界真正认识到右心室不可或缺的功能。

     ▲各种类型Fanton手术示意图：图a为经典Fanton术式，关闭三尖瓣口(箭头)及房缺(星号)，将右心耳(RAA)与肺动脉连接；图b为将上腔静脉离断并与右肺动脉相连，同时通过心房内隧道将下腔静脉-上腔静脉-肺动脉相连；图c为将上腔静脉与右肺动脉相连，同时通过心外隧道将下腔静脉与肺动脉相连；无论哪种术式，患者均不存在右心室功能

     正因为解剖形态的不规则，导致右心室功能评估更为复杂。超声心动图评估右心室功能已积累了较多的经验，现结合ASE右心超声评估指南，将右心室超声评估的内容介绍如下：

     超声心动图评估右心室常用切面

     右心室/右心室流出道径线测量

     右心室壁厚度测量

     右心室节段性评估

     右心室整体收缩功能评估

     右心室舒张功能评估

     肺动脉压力的评估

一超声心动图评估右心室常用切面

▲ 左心室长轴切面：主要用于显示右心室前壁、右心室流出道近端、室间隔

▲ 右心室流出道长轴切面：主要用于显示右心室前壁、右心室流出道远端

▲ 右心室流入道切面：主要用于显示右心室前壁、下壁以及三尖瓣前瓣、后瓣

▲ 大动脉短轴切面：主要用于显示右心室前壁、三尖瓣前瓣、隔瓣

▲ 肺动脉长轴切面主要用于显示右心室前壁、右心室流出道远端及主肺动脉

▲ 二尖瓣短轴切面：主要用于显示右心室前壁、侧壁、下壁

▲ 乳头肌短轴切面：主要用于显示右心室前壁、侧壁、下壁

▲ 心尖四腔心切面：主要用于显示右心室侧壁

▲改良心尖四腔心切面：主要用于显示右心室侧壁、三尖瓣前瓣、隔瓣

▲ 胸骨旁四腔心切面：主要用于显示右心室侧壁

▲ 心尖五腔心切面：主要用于显示右心室侧壁及调节束

▲ 心尖冠状静脉窦长轴切面：主要用于显示右心室侧壁及冠状静脉窦

▲ 剑突下四腔心切面：主要用于显示右心室侧壁

     ▲ 剑突下肺动脉长轴切面：主要用于显示右心室前壁、右心室流出道远端

     二右心室/右心室流出道径线测量

     因右心室是一个极其不规则的腔室，所以想在一个切面测量所有径线是不可能的。右心室内径最好在以右室为主的四腔心切面测量，探头方位转向侧面抑或内侧。注意将左室心尖部置于扇形图像的中央，显示右室基底部的最大内径，避免切面选择不当引起的缩短。需要注意的是，如果右室游离壁不能很好显示，抑或右室位于胸骨后，会影响右心室的精确测量。

     右室基底段内径(RVD1)= 在右室为主的切面，测量舒张期末右室流入道近基底段1/3处最大横径。

     右室中部内径(RVD2)= 右室流入道中部舒张末期横径。相当于基底段最大处与心尖的一半处，接近乳头肌水平。

     右室长径(RVD3)= 三尖瓣环水平相对于右室心尖之间的距离。

▲传统的四腔心切面，右心室切面的变异相当大。即使在同一个病人，探头位置的细微转动，就可引起右室内径和面积的巨大变化

     右室流出道近端内径(RVOT prox)=右室前壁至室间隔-主动脉连接(胸骨旁长轴切面)舒张期末内径，或右室前壁至主动脉瓣(胸骨旁短轴切面)的舒张期末内径。

     右室流出道远端内径(RVOT distal)= 舒张期末期近肺动脉瓣水平横径。

     三右心室壁厚度测量

     右室游离壁厚度(M-型或二维超声显像)是在舒张末期，三尖瓣环以下，靠近三尖瓣前叶瓣尖水平，三尖瓣完全打开、同时平行于右室游离壁时测量。

     肌小梁，乳头肌和心包脂肪应被除外。

     对右室游离壁中部局部放大。呼吸动作有助于改善心内膜缘的确定。

     四右心室节段性评估

     与左心室不同，右心室心肌梗死的患者，很少通过超声心动图进行室壁运动评分。

     一方面，右心室壁相对较为薄弱，收缩力差，欲借助左心室室壁运动评分的方式进行评估有困难。

     另一方面，右冠脉的变异较大，供血范围和各不相同，但通过心电图还是很容易确定罪犯血管，因此无须进行室壁运动评分。上图简单列举了右心室不同节段与冠状动脉供血的关系。

     五右心室整体收缩功能评估

     1、心肌做功指数(MPI)

     由医学家Chuwa Tei首先提出。是指心室等容收缩时间与等容舒张时间之和与射血时间(ET)的比值。

     因为等容收缩时间与等容舒张时间不容易测量，所以，一般采用超声多普勒的方式，测量患者两个心动周期的总时间(TCO)，再见去射血时间即可得到。

     Tei指数=(TCO-ET)/ET。

     正常人左心室Tei指数值为0.37±0.05；右心室Tei指数值0.29±0.06。

     2、右心室射血分数

     右心室的射血分数测量复杂，多借助于三维超声心动图。

     上图为经胸超声3D显像测定右室容积变化率：RV EF(%)= 100* (EDV-ESV) / EDV

     3、右心室面积变化率(FAC)

     FAC提供了一项提供了一项反映右室整体收缩功能的指标。在测量时，确保整个右心室，无论在收缩期和舒张期，心尖和右心室游离壁都包含在图像中是最重要的。

     勾画右心室面积时，将肌小梁都包含在图像中。

     当FAC小于35%，提示右心室功能不良。

     六右心室局部收缩功能评估

     1、三尖瓣环相对心尖运动距离(TAPSE)

     TAPSE测量简单，代表了右室长轴方向的功能。它是在心尖四腔心切面，M型超声的游标平行于右室侧壁三尖瓣环最佳运动方向时测量。

     虽然这项指标主要反映右室长轴功能，但与其它反映右室整体功能的指标有很好的相关性。作为与探头位置有关的一维测定，TAPSE会高估或低估右室功能，因为心脏的平移。

     尽管年龄和BSA也许对TAPSE有细微影响，TAPSE < 17 mm 高度提示右心室收缩功能异常。

     2、三尖瓣环运动速度(TAM)

     与TAPSE测量原理相同，TAM也是一种基于超声探头位置的测量方法，所不同的是，这种测量方法较为准确，同时与其他方法所测量的结果相关性好。

     TAM小于9.5cm/s提示患者右心室功能不全。