一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命
2018/4/2 医学论坛网
导语
大量的冲洗液极容易造成酸中毒、电解质紊乱、低体温等严重并发症，应在术前做好预防措施。
作者：江建峰
来源：麻醉逻辑
毕业以后就进入现在的医院工作，几年的临床一线磨砺，自认为已经成长为一名有点经验的住院医生。
但去年年中发生在我自己身上的一个病例，现在想来还是细思极恐。因为一名与自己年纪相仿的患者做宫腔镜手术(大多数人认为的小手术)，术中经历三次危机，差点丢了性命，最后竟然转入ICU继续治疗!
今天我尽力讲述事情全经过，希望大家与我一起引以为戒!
那是一个手术不多的周五，中午左右手术就所剩无几，刚吃完饭，我被告知需要接手一台宫腔镜手术。
要知道这种“小手术”一般都是在门诊就可以完成，我想着做个不插管全麻或者联合麻醉就能搞定；
但手术医生告知我，患者胎盘植入及宫腔粘连严重，拟宫腔镜联合腹腔镜宫内残留清除术，手术时间在1-2小时;
所以我改变麻醉方式为插管全麻，事后想来这是我做的最正确的一件事情。
很快，我和二线就实施了全麻，一切都很顺利的开始了。
13:00，手术开始，先在B超引导下进行宫腔镜探查，在半小时内清除出大量胎盘组织；
14:05，观察到手术医生手术进行不顺利，静脉注射速尿10mg，此时尿量未知；
14:15，观察到患者颜面部水肿，手感体温极低，下眼睑粘膜苍白，迅速穿刺左桡动脉测血气，3分钟后回报如下：
患者发生了严重高氯性酸中毒、严重低体温，同时严重贫血!
“手术暂停!计算出入量!再开放一路液体，复温毯和温液仪同时上!”我紧张地大声说道。
同时限制液体进入，头摇高30度，追加速尿20mg，氯化钾1g静滴，葡萄糖酸钙1g缓慢注射，?5%碳酸氢钠 200ml。
很快，出入量结果出来了，手术至此1小时左右冲洗生理盐水入量13000ml，冲洗出量9000ml，同时输液林格液500ml，万汶500ml，尿量900ml，出血量无法计算。
结果是1小时净入量4000ml，血液严重稀释!
这时我更加紧张，二线医生及时赶到，在他的指导下补充钙剂3g，预防性给予氢化可的松75mg，再追加利尿10mg，同时输入20%甘露醇注射液250ml，提血RBC4u+血浆400ml。
经过抢救后，患者内环境明显改善，正当我正松口气时，患者气道压短时间明显升高，从插管后的15cmH2O升至32cmH2O，听诊双肺可及明显湿罗音，患者发生了急性肺水肿？!
复查血气后，追加5%碳酸氢钠100ml和速尿10mg；
与手术医生沟通后，决定结束手术。
考虑患者症状好转，整个抢救过程生命体征平稳，此时患者体温回升至35.7℃，我们决定尝试苏醒拔管，但是一个更可怕的危险正向我们逼近......
正如我预料的一样，患者很快苏醒，顺利拔除了导管，询问无特殊不适。准备将患者抬至转运床上，此时，患者突然大量喷射性呕吐，量大且无色无味液体，约400ml，迅速头低侧卧位，幸运的是未再呕吐。
由于担心患者可能会出现其他并发症，遂转入ICU观察，出室前复查血气。
总结
分析
(1)由于患者临时从门诊转入手术室，冲洗用生理盐水未加热就直接用于宫腔镜检查，同时胎盘植入清除术致血窦大量开放，
大量冰冷的生理盐水直接进入血管，稀释血液同时造成体温明显下降，抑制凝血酶的活性，造成凝血功能障碍，使更多盐水进入人体，形成恶性循环。
(2)短时间大量盐水稀释血液会造成严重的高氯性酸中毒，强离子差值SID=144+2.6-126=20.6，SID明显降低造成严重酸中毒；
同时高氯血症对机体的影响包括代谢性酸中毒引起的抑制心肌收缩、降低组织灌注、增加术后恶心呕吐发生率等，高氯还可减慢肾脏血流并降低肾小球滤过率，致尿液形成减少。
(3)严重的液体负荷造成细胞内外液量明显增加，驱使血管内液滤出的平均有效流体静压明显增加;
同时血管内胶体渗透压下降，都使得液体进入组织液和细胞内，引起组织和细胞水肿，最严重的是脑细胞水肿，可引起脑疝；
同时过多液体会进入第三间隙，如胃肠肠腔；颅内高压或体位改变容易引起呕吐，稍有不慎可造成严重误吸!
(4)术中胎盘植入严重，刮宫过程中血窦开放无法计算出血量，输注了RBC和血浆，患者整个过程血流动力学稳定，输注RBC可提高携氧能力增加组织氧供；
但输注血浆弊大于利，血浆主要是可以改善凝血、增加胶体渗透压，但血液中只需要30%的凝血因子就可以维持正常的凝血功能，并且处理血液稀释主要的措施是降低血容量，维持血浆渗透压应用甘露醇可能更好。
(5)术中在2小时内只应用了速尿50mg，导致出尿太慢太少，查阅呋塞米说明书：
【用法用量】治疗急性左心衰竭时，起始剂量40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至达到满意疗效，每日总量剂量不超过1g。
【药理作用】与噻嗪类利尿剂不同，呋塞米等袢利尿剂存在明显的剂量-效应关系，随着剂量的增大利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大；
同时呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E含量升高，从而具有扩张血管的作用，增加肾血流；
此外还能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室舒张压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。
以上都说明呋塞米是主要治疗药物，且安全性高、效果好，应尽早足量追加!
所以，应对此类手术要有警惕心，大量的冲洗液极容易造成酸中毒、电解质紊乱、低体温等严重并发症，应在术前做好预防措施：
1、时刻关注手术冲洗液出入量，灌洗压力低于60cmH
TURP综合征：宫腔镜手术中，由于膨宫压力和灌注介质的共同作用导致体内吸收大量灌注介质，明显改变了体液中水电解质平衡，液体超负荷吸收，引起机体一系列改变。
水中毒灌注介质的吸收的可能机制：(1)在手术切除中直接进入开放的血管；(2)通过整个子宫内膜壁吸收；(3)通过输卵管从腹膜吸收。
水中毒危害：可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，临床表现为心率缓慢和血压升高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神错乱和昏睡，如果诊断和治疗不及时，可出现抽搐、心功能衰竭甚至死亡。
水中毒高危因素：手术时间过长，膨宫压力过高和血窦开放、小动脉切断、消融或切除子宫内膜对子宫表面的血管开放，子宫穿孔及宫颈裂伤等。
水中毒处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。
水中毒应急措施：(1)改善缺氧症状，一旦发生水中毒，应该尽快终止手术，保证供氧，合并肺水肿时可用3～5 cmH2O PEEP通气；(2)利尿，迅速排出体内吸收的灌注介质，减轻心脏负担并防止脑水肿和肺水肿，发生脑水肿可使用甘露醇脱水治疗；(3)纠正低钠血症，补钠的速度不宜过快，根据血钠浓度调整滴速；(4)控制血糖；(5)若发生充血性心力衰竭，可使用洋地黄类药物；(6)必要时抗生素治疗，预防感染。
水中毒预防：(1)宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；(2)保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压；(3)控制灌流液差值在1000～2000ml；(4)缩短手术时间，避免对子宫肌壁破坏过深；(5)术中动态监测血流动力学、电解质及尿量的变化；(6)严密术中监护，时刻警惕体液超负荷的发生。
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