挑战心电图：药物性心律失常

挑战心电图：药物性心律失常
2018/8/6 16:57:52 医学论坛网

     导语

     心电图病例学习

     作者：沿若

     来源：医学论坛网心血管

     一名72岁的女性，每天两次口服美托洛尔5mg，每天两次氟卡胺150mg用于心脏节律控制，每天2mg醋氨甲酚用于呕吐，晕厥，疲劳持续3天。体格检查显示心率为110次/分，血压为106/78mmHg，室内空气下全身氧饱和度为98%。血清钾为3.76 mEq/L，血清镁为1.8 mg/L，血清钠为124 mEq/L，血清肌酐为1.1 mg/dL。ECG的显示如图1所示。诊断是什么，应该如何治疗?

     图1所示。

     心电图显示一个规律的宽复合心动过速波，速度为每分钟110次，QRS持续时间为240ms。可能要考虑的鉴别诊断包括:

     A. 心房颤动1:1房室传导

     B. 窦性心动过速或室上性心动过速，QRS扩大可归因于氟卡胺

     C. 室性心动过速

     心电图显示一个规律的宽复合心动过速波，有左束支阻滞图显形状，西北轴以及在胸导联上的负向整合。心率不齐的主要原因是心房颤动，这种心律失常通常是由氟卡胺引起的。该药延长了房颤周期长度，反而通过促进1:1的心房传导增加了心室率。在1:1颤振的情况下，由于氟卡胺诱导的心内传导速度减慢(使用依赖)，所以导致QRS波较宽。然而，对V2导联的仔细检查显示P波相对于ST段的扭曲，表明VA分离并证实了室性心动过速的诊断(图2A中的红色箭头)。在胸导联中，QRS为负向，在aVR导联中为正向，表明室中隔出口与心室基部去极化。本患者抢救中，曾两次尝试直流200 J电疗法，但未成功。在30分钟内静脉注射碳酸氢钠(100 mEq)终止心动过速，恢复窦性节律，QRS持续时间为100 ms(图2B)。心脏MRI检查显示双心室功能正常，无瘢痕。

     图2。A，心电图显示广泛复杂的心动过速，速度为每分钟110下，VA解离(以红色箭头标记)。其他显著特征包括：负向复合波、西北向轴、QRS波宽(260 ms)、碎片性QRS波群(导联 II)。

     氟卡胺，一种IC类药物，是作用于钠离子通道的慢性反应型抗心律失常药物，推迟钠通道从失活状态复活(τrecovery > 10 s)。它主要与激活/开放钠通道结合，对其产生功能依赖性阻断。在结构正常的心脏患者中，氟卡尼诱导的传导减慢可能通过创造功能传导阻滞区域，促进无固定解剖障碍(如疤痕)的再入。氟卡尼加重了心肌传导特性的自然空间异质性，导致传导延迟和功能块区域的形成，从而促进再入。钠通道电流的速率依赖性抑制可导致显著的心电异源性，其中传导延迟和复极化分散协同作用，诱发心律失常。

     由于强烈的钠通道阻滞增加了细胞去极化的电压阈值，IC类药引起的室性心动过速往往对直接电复律具有抵抗性。有报道称静脉注射利多卡可治疗因氟卡因引起的室性心律失常。然而，利多卡因可能通过进一步减慢脉冲传导而加剧心律失常，因此应该注意观察。高渗钠盐、重碳酸盐或乳酸盐是钠通道阻滞剂中毒的治疗选择方案。碳酸氢钠增加血清pH值和细胞外钠离子浓度，使药物从受体位点转移，碱化降低药物的自由浓度。高渗碳酸氢钠的剂量为1 mEq/kg bolus(范围为0.55-3.0 mEq/kg)，注射15 - 20mEq /h，维持目标pH 7.50 - 7.60.

     参考文献：

     1.Brugada J, Boersma L, Kirchhof C, Allessie M. Proarrhythmic effects of flecainide. Experimental evidence for increased susceptibility to reentrant arrhythmias.Circulation. 1991;84:1808–1818.

     2.Krishnan SC, Antzelevitch C. Flecainide-induced arrhythmia in canine ventricular epicardium. Phase 2 reentry?Circulation. 1993;87:562–572.

     3.Di Grande A, Giuffrida C, Narbone G, Le Moli C, Nigro F, Di Mauro A, Pirrone G, Tabita V, Alongi B. Management of sodium-channel blocker poisoning: the role of hypertonic sodium salts.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:25–30.

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