Neurology：ESUS抗凝试验失败的原因再添新证据

Neurology：ESUS抗凝试验失败的原因再添新证据
2019/7/28 18:16:55杨中华医学论坛网

     不明来源栓塞性卒中(embolic stroke of undetermined source，ESUS)的概念是由隐源性卒中/ESUS 国际工作组提出来的，用来描述尽管经过充分的检查但是仍不清楚病因者，包括非腔隙性卒中不合并近端动脉狭窄或主要心源性栓塞的证据，比如心内血栓、房颤、机械性心瓣膜病和其他病因。ESUS 占所有缺血性卒中的17%，其卒中复发率为每年5%。

     隐匿性房颤是 ESUS 的病因之一，在随访期间很大比例的 ESUS 患者会检测到房颤。因此，ESUS 患者应该通过不同的方法检测房颤，包括 Holter ECG 或长时间心律监测。不过，对于 ESUS 患者最佳的监测房颤的诊断策略尚不清楚。不足50%狭窄的颈动脉斑块也是 ESUS 的病因。现有的证据存在矛盾，因此不足50%狭窄的颈动脉斑块与 ESUS 之间的关系存在争论。

     2019年6月来自希腊的George Ntaios等在 Neurology 上公布了他们的研究结果，目的在于探讨在 ESUS 患者中，同侧非狭窄性颈动脉斑块患者在随访期间检测到房颤的比例。

     研究者从3个前瞻性卒中登记研究中汇总了所有连续的 ESUS 患者。共777例患者，随访了2642患者-年，341例(38.6%)为同侧非狭窄性颈动脉斑块。在随访期间，全部人群中112例(14.4%)检出房颤。在非狭窄性颈动脉斑块患者中房颤的总检出率为8.5%(2.9%/100患者-年)，在不存在非狭窄性颈动脉斑块的患者中房颤的检出率为19%(5%/100患者-年)(unadjusted HR 0.56, 95% CI 0.37–0.84)。存在同侧非狭窄颈动脉斑块与较低房颤的可能性有关(adjusted HR 0.57, 95% CI 0.34–0.96, p = 0.03)。同样，对于10年检出房颤累积可能性，存在同侧非狭窄颈动脉斑块者比不存在者更低((34.5%, 95% CI 21.8–47.2 vs 49.0%, 95% CI 40.4–57.6 respectively, log-ranktest: 11.8, p = 0.001)。

     最终作者认为在非狭窄性颈动脉斑块的 ESUS 患者中，房颤不常见。

     译者注(引用以前的注)：

     NAVIGATE ESUS试验失败了，不但没有看到有效性获益，反而增加了出血风险。ESUS最常见的病因包括阵发性房颤、PFO、主动脉粥样硬化、非狭窄性动脉粥样硬化以及其他不明原因者。从ESUS的病因分析NAVIGATE ESUS试验失败的原因 1.矛盾性栓塞(比如PFO)抗凝和抗血小板的疗效没有见到显著性差异(参见N Engl J Med 2017; 377: 1011-21)；2.主动脉弓动脉粥样硬化所致卒中抗凝和抗血小板疗效没有显著性差异(参加ARCH研究，Stroke. 2014; 45: 1248 - 1257)；3.阵发性房颤卒中风险可能比持续性房颤更低(参见Stroke. 2015 Dec;46(12):3354-61.)，所以阵发性房颤抗凝的疗效大打折扣；4.很大比例ESUS患者卒中病因为非狭窄性颈动脉粥样硬化(参见Neurology. 2016 Aug 16;87(7):665-72)，这部分患者可能更需要抗血小板而不是抗凝；5.研究发现卒中后发现的房颤可能是由卒中引起的，而不是卒中的病因(参见Neurology. 2018 Mar 13;90(11):493-494)；6.TIAregistry.org项目的亚组分析发现不明原因者(Undetermined cause)复发风险最低，低于大动脉粥样硬化性(P=0.001)、小血管闭塞(P=0.14)、心源性(P=0.007)以及其他原因(P=0.09)。这个数据也能够从一个方面解释NAVIGATE ESUS试验失败的原因，因为该研究纳入的患者随机时平均NIHSS只有1分，大部分人群是TIAregistry.org项目的人群。这些患者复发风险很低，给予积极的抗凝治疗不会获益，所以NAVIGATE ESUS试验失败可能与此有关(参见N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2182-2190)；7.该研究中平均年龄67岁，高血压比例高达77-78%，在国内大部分这种患者都被诊断为动脉粥样硬化了，这部分患者是否抗血小板更好呢。

     文献出处：

     Neurology. 2019 Jun 4;92(23):e2644-e2652. doi: 10.1212/WNL.0000000000007611. Epub 2019 May 8.

     Carotid plaques and detection of atrial fibrillation in embolic stroke of undetermined source.

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