出血风险高就不抗凝?错!房颤治疗要点这篇文章理清了!丨南方会
2019/7/30 18:16:29南方会 医学论坛网

    

     出血高风险患者通常也是卒中高风险患者,抗凝治疗带来的获益往往高于出血带来的风险。

     整理丨徐徐

     汇报专家丨曾武涛教授中山大学附属第一医院

     来源丨医学界心血管频道

     4月11日,第21届中国南方国际心血管病学术会议(SCC)盛大开幕。充满初夏气息的广州迎来了一大批来自全国各地的心血管领域专家、学者,共聚一堂,探讨心血管领域前沿进展,分享宝贵的临床经验与实战技能。

    

     图1:南方会会场

     下午,在血栓论坛,来自中山大学附属第一医院的曾武涛教授做了题为“房颤的综合管理”的精彩分享,小编整理了以下重点内容,以飨各位读者。

     把房颤视为“慢病”,综合管理!

     2016年欧洲心脏病学会(ESC)发布的房颤指南提出,房颤患者作为一个特殊人群,应该将其视为慢病如高血压进行综合、结构化管理,这可能解决现存的房颤预后不良、新诊断房颤患者管理不足等问题。

     综合管理的具体组成部分有四大部分(见表1),其主要目的是达到医患临床依从性的双提升,对于患者而言,是提高其长期治疗的依从性;对临床医生而言,是提高对指南的依从性以降低住院率和死亡率。

     表1:房颤患者的综合管理组成部分

    

     对于新诊断房颤患者该如何处理呢?曾教授表示,要从5大方面进行评估:

     对于血流动力学不稳定或受限、症状严重的患者应进行急性心率和节律的控制;

     对于存在诱发因素如甲状腺毒症,脓毒症或术后房颤等、以及潜在心血管疾病的患者,应管理诱发因素,以降低心血管风险;

     评估卒中风险,有卒中风险的患者要口服抗凝药治疗;

     评估心率以判断是否进行心率控制治疗;

     评估症状,以考虑是选择抗心律失常药物治疗、电复律、导管消融或左心耳封堵手术等。

    

     图2:评估5大方面

     “新诊断房颤患者在治疗1个月后,应前来门诊复查药物不良反应、出血情况、肝肾功能等等,之后根据患者的肾功能情况决定随访频率,如肾功能良好的患者可6个月随访一次,肾功能差的患者有任何情况都要及时就诊。”曾教授如是说。

     65岁以上,都要筛查房颤!

     2016年ESC房颤指南强调了房颤筛查的重要性,提出65岁以上的患者均应进行房颤筛查:

     对于>65岁的患者,脉搏和心电图检测时,应注意检查患者是否伴有房颤(I,B);

     伴有TIA或缺血性卒中的患者,推荐普通心电图检测后,再进行持续心电图监测≥72h,以筛查房颤(I,B);

     建议定期程控起搏器或ICD,以检测是否伴有心房高频事件(AHRE);AHRE患者需进一步心电图监测以筛查AF,然后再起始治疗(I,B);

     对于卒中患者,可考虑使用额外的心电监测,如长期无创心电图监测或植入式心电记录仪,以筛查无症状房颤(IIa,B);

     >75岁或伴有卒中高风险的患者,可考虑系统的心电图检测以筛查房颤(IIa,B)。

     今年1月美国心脏病学学会/美国心脏协会/心律协会(ACC/AHA/HRS)联合颁布的新版房颤指南提出,对于体外动态监测不能确诊的隐源性卒中患者(不明原因的卒中),植入设备检测房颤是合理的(IIa,B-R)。

     高出血风险,不抗凝你就错了!

     对于房颤患者而言,血栓栓塞无疑是最大的威胁。据统计,老年房颤患者并发血栓栓塞的年发病率高达5%,是非房颤患者的6倍,切实有效的抗凝治疗可显著降低房颤患者致残率和死亡率?

     令人临床医生头疼的是,都知道房颤要抗凝,但实施起来却发现问题一大堆。

     比如说,

     出血风险高要不要抗凝?

     抗凝药物怎么选?

     合并症的患者如何抗栓?

     患者进行外科/介入/消融手术时要不要停药?

     何时重新启动抗凝?

    

     看见这一大长串的问题,不少盆友已经眼冒金星,不知所云了。围绕这些临床上抗凝治疗的常见问题,曾教授在会上做了详尽的回答。

     1.全文背诵并掌握,两大评分标准

     2019ACC/AHA/HRS指南建议除中度和重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者外,分别应用CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED 评分评估房颤患者的卒中、出血风险。

     表2:CHA2DS2-VASc评分

    

     表3:HAS-BLED评分

    

     “必须纠正一个误区,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。”曾教授特别提醒道。

     需要关注的是,高出血风险的患者,通常也伴有高缺血风险,因此2019 ACC/AHA/HRS 房颤指南的建议是,定期评估卒中和出血风险,以便重新评估抗凝治疗的必要性及药物的选择。

     而不是直接放弃抗凝!

     “当出血评分增高时,临床医生应谨慎地进行获益风险的评估,制定适应的抗凝措施;并积极改善可纠正的危险因素,如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物等。”曾教授如是说。

     2.非白种人尤其是东亚人,华法林INR难达标

     目前,已有充足的循证医学证据表明,除卒中风险低的患者外,大多数房颤患者接受口服抗凝药物治疗的临床净获益良好。那么,抗凝药物该如何选择呢?

     2016 欧洲指南、2019 美国指南均推荐非瓣膜房颤患者优先使用新型口服抗凝药物(NOACs)。

     表4:欧美房颤指南

    

     《2018年中国房颤目前的认识和治疗建议》(简称“共识”)提出,具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,华法林或NOACs均可选用,优先推荐NOACs。我国共识应用SAMe-TT2R2积分以预测INR的控制情况,建议SAMe-TT2R2评分0~2分的患者可应用华法林治疗,>2分时更换为NOACs。

     但是基于研究数据,由于非白人即2分,所以我国房颤患者服用华法林INR更难达标,在服用华法林时应加强监测和管理。

     表5:SAMe-TT2R2积分

     此外,近年来随着循证医学证据的积累,NOACs表现出比华法林更优的获益风险比,卒中和全身性栓塞事件风险、大出血风险均优于华法林。

    

     图3:NOACs与华法林的比较

     因此,曾教授强调,“除机械心脏瓣膜或中-重度二尖瓣狭窄,其余房颤患者均应优先考虑NOACs。”

     3.缩短三联治疗时间

     对于房颤合并经皮冠脉介入治疗(PCI)或急性冠脉综合征(ACS)的患者,该如何抗栓治疗?

     《2018 欧洲心律协会(EHRA)指南》建议,择期行PCI的患者,三联只需要7天,1年后替换为单药抗凝治疗;如果患者为ACS患者,缺血风险较高,PCI术后,三联疗法在3个月左右,如果患者无法纠正的高出血风险,三联治疗时间还应再缩短。

     曾教授提醒,与抗血小板治疗相比,抗凝治疗更重要。三联、双联治疗时限最多1年,而抗凝治疗是需要长期坚持的。

    

     图4:三联、双联、单一治疗时间

     4.术前停用和术后启动

     计划择期外科手术或介入/消融手术的房颤患者,何时停用以及何时重新服用抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(肾功能,年龄,出血史,伴随治疗)和手术因素。

    

     对于肾功能良好的患者,低风险手术停药1天,高风险手术停用2天;如果肾功能情况较差,停药时间也要相应延长。

     表6:手术前停药时间

    

     表7:择期手术出血风险分类

    

     值得注意的是,服用NOACs的患者,停药期间是无需使用LMWH/UFH桥接治疗,这与我们以往使用华法林抗凝有所差异。这是因为既往应用华法林,所需的停药时间过长(至少要停药5天)。此外,低出血风险手术后≥24h和高危出血后风险手术48(-72)h后恢复全剂量NOACs。”

     总结

     现代房颤治疗更加强调综合管理,提出了“整体治疗”/“多学科团队”/“患者参与”等理念;

     加强房颤筛查意识,确诊的房颤患者应及时评估卒中和出血风险;

     在无抗凝治疗禁忌症的房颤患者中,不能因为出血风险评分高而停止抗凝治疗,出血高风险患者通常也是卒中高风险患者,抗凝治疗带来的获益往往高于出血带来的风险;

     新指南进一步加强了NOACs在非瓣膜性房颤患者卒中预防的地位;

     合并ACS的房颤患者,新指南推荐根据患者情况缩短三联抗栓治疗时间;

     房颤患者规范抗凝治疗同时,要重视出血危险的评估与预防以及处理,要根据不同情况确定何时重新或停止抗凝治疗。

     专家介绍

    

     曾武涛

     曾武涛,中山大学附属第一医院主任医师、教授、博士研究生导师,新加坡国立大学博士后,广东省生物医学工程学会副理事长,广东省生物医学工程学会心血管专业委员会主任委员、广东省介入性心脏病学会冠脉介入专业委员会常委,广东省健康管理学会心血管专业委员会常委兼秘书长、广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会常委,广州市中、老年健康促进会常务理事,中华医学会健康管理学分会健康管理城市社区全科医生培训讲师,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会全国组员,国家心血管专科医师资格准入考官,国家心血管专科医师培训导师,国家心血管疾病介入诊疗技术培训项目冠脉介入导师,国家自然科学基金评审专家。

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