病历存在瑕疵 医院诉讼中一败涂地
2015/3/17 医师报

     ▲云南典卫律师事务所金尚江

     案例回放

     患者周某，怀孕后一直在云南某医院进行围产保健检查。2012 年8 月经剖宫产娩出女婴，回到病房后出现脉搏加快、血压急降等症状，经查为子宫收缩欠佳，阴道活动性出血，被迫紧急行“子宫次全切除术”，术后两日再次出现阴道流血增多，并发现宫腔积血，急转入当地省人民医院ICU 救治，于10日后出院。

     出院后，患者家属质疑该院存在医疗差错，委托律师介入维权，律师带家属前往医院拆封并复印病历，经律师审查医院封存病历中缺失关键病历——医嘱单。本案诉至当地法院后，患方律师提出封存病历中可能没有医嘱单，并申请法院组织医患双方对病历进行拆封清点制作病历目录，之后将病历封存送司法鉴定机构进行鉴定，在此过程中医方曾向法院和鉴定机构补充提交未封存的医嘱单原件，均因医嘱单未封存被拒。鉴定机构作出“因无医嘱单，无法对医院的诊疗行为过错及因果关系进行客观判断”的意见，一审法院以此判决：医方承担80% 的赔偿责任，赔偿患方13 万余元。医方对一审判决不服提起上诉，并在二审中提出新的鉴定申请但未获准许，二审法院维持原判。

     律师分析

     医方须及时提供封存病历资料

     根据《医疗事故处理条例》等规定，医患双方在发生医疗争议时对病历进行封存，是医疗损害案件中最为关键的环节。作为制作和保管病历的一方，医疗机构有义务将病历提供用于封存，只有双方共同封存的病历资料才能作为鉴定材料。而本案中医方封存后提交的医嘱单因未封存导致其丧失证据的真实性，因此不能作为鉴定材料，进而导致鉴定材料不完整及鉴定机构“鉴定不能”，其过错在于医方。

     医嘱单在医院电脑系统中没有能及时打印出而未能封存，且医方提供的医嘱单可以与其他已经封存的病历资料形成有效的印证，故可以作为鉴定材料用于鉴定。患方的损害后果属于分娩的风险和并发症，医方无责任。

     医方未能按医疗规范将长期医嘱和临时医嘱按规定封存于病历内，导致鉴定机构无法作出“存在过错”的鉴定结论，根据《侵权责任法》第58 条规定，推定医方存在过错。对于过错比例，因每个人的妊娠过程存在个体差异，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，认为被告承担80% 的责任为宜。对于被告所反驳的医嘱单在医院电脑系统中没能及时打印出且未能封存的观点，缺乏相应的事实依据也不具合理性，法院不予采纳。

     责任比例划分根据实情而定

     本案是一起典型的鉴定不能、法院适用过错推定的医疗损害案件。人民法院在判决本案时充分考虑了未封存的医嘱单效力问题，在鉴定材料的认定上严格把关，医方未将医嘱单封存的程序性过失导致法院无法认定医嘱单的真实性，终以医疗机构败诉收场。该案判决在责任比例方面既考虑了医方程序性过失的后果，也考虑了妇女妊娠本身存在的医疗风险，如此划分既合法又合理。

     病历管理风险同样是医疗机构面临的重大风险，医疗机构遗失病历、伪造病历败诉的案件已屡见不鲜。若试想，该案中法院收下医方提交的未封存的医嘱单作为鉴定材料，无论本案胜败如何，都势必会冲击医疗损害案件的证据固定模式，将可能导致医疗机构更疏于病历管理，因此医院败诉并不冤枉，若是冤枉，也是“医院自己冤枉了自己”。

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