“心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识”解读
2015/6/11 医师报

     心血管疾病(CVD)和糖尿病密切相关,需重视高危人群的筛选。CVD 合并糖尿病治疗应以二甲双胍(或α- 糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂)为基础,必要时联合用药。提倡规范、安全和个体化治疗策略,强调糖尿病治疗需重视用药安全。

    

     2014 年10 月,中国医师协会心血管内科医师分会制定的“心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识”发布。在第二届糖心语路高峰论坛上,上海长征医院石勇铨教授对该共识进行了解读。

     共识指出,糖化血红蛋白(HbA1c)在5%以上的患者,HbA1c 每增加1%,心血管事件风险增加21%。石教授引用近年各学协会公布的数据及多项调查来说明,CVD 和糖尿病密切相关。要识别CVD 患者中的糖尿病高危人群(图1),也要注意糖尿病患者的心血管风险。

    

     个体化用药实现血糖达标

     石教授介绍,已证实HbA1c < 7.0% 可减少糖尿病患者微血管并发症,故共识推荐血糖控制目标:HbA1c < 7.0%,空腹血糖< 7.0 mmol/L,餐后2 h血糖< 10 mmol/L。

     共识指出了口服降糖药物用药原则:对于一线药物治疗,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南推荐:若无禁忌且能耐受,二甲双胍是2 型糖尿病患者的基础用药。若存在禁忌或不能耐受,可考虑应用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。如HbA1c ≥10.0%~12.0%,或血糖>16.7mmol/L~19.4mmol/L,需胰岛素治疗。

     此外,若起始HbA1c≥ 9%,单药治疗很难使血糖达标,需联合口服降糖药物治疗;若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3 个月不能使血糖达标,需考虑联合用药。

     “根据患者情况选择联合用药方案,如胰岛素促分泌剂或α- 糖苷酶抑制剂或DPP-4 抑制剂或噻唑烷二酮类药物。餐后血糖升高为主者,可优先选用格列奈类降糖药、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4 抑制剂。”石教授指出,“若两种口服降糖药物联合治疗3 个月不能使患者血糖达标,可考虑联合第三种口服降糖药物,或联合胰岛素或GLP-1 受体激动剂治疗。”

     选择降糖药物应关注用药安全性

     石教授认为,糖尿病治疗的目的要兼顾心血管获益和用药安全。共识指出,选择降糖药物应关注用药安全性,低血糖和心衰是两种最严重的情况。

     石教授介绍,多种因素均可导致低血糖发生,China DiaSTAGE 研究证实,中国2 型糖尿病患者低血糖发生多与胰岛素促泌剂的使用相关。因此,临床应选择低血糖风险小的口服降糖药物。二甲双胍、α- 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖。

     季明教授等进行的研究显示,伏格列波糖单药治疗可有效减少低血糖发生。朱易教授研究显示,胰岛素加用伏格列波糖可减少低血糖发生。Vlckova V 等研究显示,吡格列酮无论单药还是联合治疗,其低血糖事件发生率均较低。EXAMINE研究发现,阿格列汀低血糖发生率与安慰剂相似,阿格列汀并未显著增加心衰发生的风险。

     来自临床试验和上市后调查的大样本数据说明,伏格列波糖胃肠道不良反应发生率低。

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