错过尸检责任如何认定
2015/12/21 医师报
讨论嘉宾：北京法源司法科学证据鉴定中心何颂跃
南京医学会医疗事故鉴定办公室江涛
北京积水潭医院医务科陈伟
案例回放
年近八旬的男性患者。因连续十多天出现尿痛、后出现血尿，于2014年6月4日夜，被家属送往徐州市鼓楼区的一家专科医院救治。检验后，医生怀疑患者前列腺或膀胱发生病变，遂立即安排其住院治疗。
6月10日，医院拟对患者行电切镜检查手术，患者签订了手术同意书。次日，主治医生与患者家属当面沟通，告知手术中可能出现的麻醉风险，并与患者签订了麻醉同意书。同意书载明，对患者拟采用的麻醉方法为“腰麻”，“必要时全麻”。
6月11日中午，在实施麻醉时，医生见老人年龄过大，认为“全麻”安全系数更高，遂选择备用的全麻方法。
当日下午14时30分，主治医生告诉家属手术已顺利完成，要等病理分析报告作出后才能确诊。4小时后，患者忽然脸色煞白，呼吸严重困难，主治医生和护士赶紧将他送往急救室抢救。下午17时，患者瞳孔放大，呼吸和心跳停止。
争论焦点
局麻变全麻
患者死亡后，家属向徐州市鼓楼区人民法院起诉，要求医院承担医疗损害责任，赔偿医药费等共计35万余元。
患方认为，医院在对患者行手术进行麻醉时，放弃首选的“腰麻”方式而采用备选的“全麻”方式，并未向家属说明理由，侵犯了知情同意权，也是导致患者死亡的直接原因。患方还怀疑医院伪造涂改相关病历资料。同时提出并未见到医院告知尸检的书面文件，更没有提及进行尸检的最佳时间。
院方认为，实施麻醉前，与患者签订了麻醉同意书，并告知了两种麻醉方式的风险，已尽到告知义务。且现有证据不能证明患者死亡与“全麻”存在因果关系。院方也不承认对病历等资料进行伪造和涂改。院方称，医院曾几次向患者家属提出委托鉴定机构解剖病患遗体，但患者家属拒绝。
本案患者死亡后丧失通过尸检确定是否存在医疗过错的最佳时机，导致死因不明。
尸检在医疗损害责任认定中的地位如何？究竟有无最佳尸检时机一说？
(案例摘自《民主与法制》)
分析
陈伟：鉴定病历资料可判断医患责任
首先我们分析一下医疗机构在诊疗活动中是否存在不足。
关于麻醉方式的告知
术前告知患者及家属麻醉方式有“腰麻”和“全麻”两种方法，具有可选择性，病患本人及家属明知并签订同意。但笔者认为一种麻醉方式为最佳方案，另外一种为替代医疗方案，之前可以向患方交代两种麻醉方式的利弊，但决定采用全麻时应进一步告知并请患方签字，从而充分尊重患方的知情同意权。
关于病历封存
封存病历的目的是为了保障病历的真实有效，同时维护医患双方的合法权益，此案中医疗机构非常及时的配合患方封存了病历，但未能与患方签订封存病历情况说明，阐明医患双方对封存件真实性均表示认可，导致之后病历之争。
关于尸检的告知
根据中华民族的风俗传统，讲究死后入土为安，大多数老百姓不能接受死后还被开膛破肚，进行尸检。因此在发生医疗纠纷后，大部分患方不配合尸检，也不配合医疗机构签署关于是否同意尸检的相关文书。但医疗机构仍应明确告知患方尸检的目的意义以及时限，如患方不同意尸检也不同意签署相关文书，医疗机构应当在病程中详细记录告知时间及事项，作为证据留存。
其次，我们来分析一下患方是否应当承担责任
关于麻醉方式
即使医疗机构在决定全麻时未能再次告知，但签订麻醉知情同意书时，患方已经对两种方式均表示认可，因此提醒患方在签字时有不明白的地方要及时向医方提出疑问，理解后方能签字。
关于封存病历
患方在第一时间提出封存病历，应当对病历的真实性表示认可，即使对病历的某些瑕疵部分不能认可，也可通过病历评估判断瑕疵病历是否可以作为鉴定依据，而患方拒绝进行瑕疵病历鉴定，由此引发的不利后果当由患方承担。
关于尸检
根据现行法律法规及诊疗规范，医疗机构在患者死亡后均会告知尸检相关规定，虽然未签订相关文书，但口头告知同样证明医疗机构履行了告知义务，患方未能及时同意尸检，错过最佳时间，患方同样应承担因此引发的不利后果。
最后，关于案件如何公正判决，维护医患双方的合法权益。
我们必须明确，尸检的目的是明确死亡原因，并不能完全判断医院在诊疗活动中是否存在过错，也不是判断医疗机构诊疗行为是否存在过错的唯一途径。因此在尸检未能进行的情况下，法院应按照现在的病历资料记录的患者病情症状等进行专家鉴定，判断目前的死亡诊断是否具有合理性。
如果医疗机构最终死亡诊断是脑梗抢救无效死亡，鉴定机构应进一步判断在发生脑梗后医疗机构采取的抢救措施是否及时有效，脑梗的发生与手术打击是否相关。
病历是判断诊疗过程是否符合法律法规，诊疗常规的重要证据，即使病历有瑕疵，即使患方不同意进行病历真实性鉴定，法院也应坚持瑕疵病历评估，将真实有效的病历作为鉴定资料，从而有效判断医疗机构的医疗行为和患方的损害后果是否存在因果关系。
医疗本是高风险行业，在诊疗活动中发生麻醉意外、手术意外以及难以避免的并发症在所难免，医患双方应重拾对生命的敬畏，用足够的敬畏之心知道疾病是对医患双方的考验。发生医疗纠纷后，医患双方也应保持理智，依法维权，医患双方保持高度信任才能快速高效解决争议，维护双方合法权益。
何颂跃：无尸体剖验“最佳时机”之说
所谓尸体剖验最佳时机之说：
患者诊治过程中死亡后实施尸体剖验不但是明确疾病诊断、医学科研需要，在解决医患争议诊疗方面也起到鉴定作用。医学发展的历史上，对尸体剖验的医学研究和诊断系以病理解剖学为基础，并逐渐形成和发展起专门为解决法律诉争服务的法医病理学专业学科。在尸体剖验的时机上，无论病理解剖学和/或法医病理学均认为尸体腐败之前实施解剖，便于观察和诊断疾病与损伤的病理学变化，避免或减轻尸体腐败对诊断造成的困难或出现阴性解剖(即实施解剖后仍不能得出明确诊断意见)。但是，从查明死因、明确疾病性质、诊断等目的而言，病理学和法医病理学工作不存在解剖时间的限制以及丧失“最佳时机”而拒绝解剖之藉；只存在新鲜尸体解剖与腐败尸体解剖状态下，病理学诊断是否受到影响、影响程度如何的情形。如果因尸体高度腐败而无法判断死因或疾病性质、程度，不配合早期尸体剖验的一方当事人，在举证责任方面需要承担对己不利的法律后果。
对尸体剖验提出限制性时间规定仅见于处理医患纠纷的行政法规之中，例如《医疗事故处理办法》规定患者死亡后，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。该解剖时限概念的提出，基于尸体未出现腐败之前尽快进行病理解剖学检查，促进医患纠纷事件早日解决之目的，避免拖延尸体解剖时间对事件处理带来的种种困境；但该规定并未明确指出超出该解剖时间，则不能实施尸体剖验。该规定所指“影响死因判定的情形”，不但包含拒绝尸体剖验无法判断死因之情形，也应包含尸体早期腐败和晚期腐败时实施尸体剖验，对病理学诊断或法医病理学鉴定造成困难性的情形。
关于死因判断之医学证据观点
病因学或死因学的判断，可以依据临床证据资料作出的临床学判断，即临床疾 病诊断、或死因诊断，这属于可能性判断证据；也可依据病理解剖所见以及尸检相关的 药毒物分析、细菌学培养等结果，所作出的病理学诊断或法医病理学诊断，这属于确证 性或肯定性判断证据。故对于不能实施尸体剖验的案例，原则上可以依据现有病历材料 进行死因或疾病的可能性分析和判断，结合临床相关案例的循证医学资料，并作出相应 的医学因果关系判断。这也符合民事审判中依据优势证据学说进行审判的证据学要求。 因此，未能实施尸体解剖的案例，并非在证据学上属于无法完全举证、或证据全部消失 的情形。可以根据案件的具体情况，申请依据病历材料进行司法鉴定，对医疗过错与患 者死亡结果从临床医学判断的立场进行可能性判断
在临床学判断方面，本案并非在麻醉过程中出现的不良事件，系在术后四小时发生死亡，需要排查电切综合症、术后出血、术后引发基础疾病例如心血管疾病等；故本案需要分析患者术中麻醉记录生命体征变化、出血量以及相应用药、术后围术期护理观察记录结果等，并结合患者术前临床检查、既往史所提示的基础疾病，判断临床诊疗行为规范性以及临床处置的及时性、妥当性。因此，本案麻醉记录单、手术记录、术后护理记录、术前术后的各项临床辅助化验、检查结果以及临床医嘱内容，属于重要的鉴定证据材料。
关于尸体剖验的告知和必要证据
临床实践和民事审判中，医患双方、鉴定人员以及审判人员对于患者死亡后实施 尸体剖验的法律告知责任仍存在模糊认识，即如何进行尸体剖验的法律告知以及告知 的要求和形式。原卫生部颁布的《医院工作制度和人员岗位职责》之中“患者知情同意 告知制度”规定，死亡病人需要进行尸体病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意； 国家有法规规定需行尸检(例如传染病)以及因司法工作需要进行尸检者除外。
因此，作为医院的一项工作制度，已经明确需尸体病理解剖案例，医院应与患者直系亲属进行书面沟通(即书面告知文书)并获得书面签字同意。形式上，医院尸体剖验书面沟通通常采用《尸体剖验知情同意书》，该知情同意书的内容应充分说明尸体剖验的医学意义和法律意义。在告知过程中，医院应向患者方出具该书面沟通(知情同意告知书)进行书面说明，若患者方拒绝也需要在该书面沟通上予以记录，作为今后向法庭举证说明充分履行告知义务的证据。
在实际案例中虽然进行了口头告知、但缺乏该书面沟通的知情同意告知书情形时，医院应尽量寻找其他的证据材料证明履行了告知义务以及患者拒绝尸检的情形。例如，与患者方沟通时的录像资料、录音资料以及相关在场人员的证人证言，诉讼前与患者方进行书面答复和/或协商处理的书面材料。
江涛：尸检并非认定医疗损害责任的必要途径
在临床实践中，对于死亡比较突然的，一般都会引发医疗纠纷，此时尸检对于厘清责任显得尤为重要。并非死亡案件都必须进行尸检，根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，尸检的前提是“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的”。有些死因通过临床证据足以作出明确判断；另外，除非有充分的证据排除，否则医患双方均认可的死因也具有法律意义。
本案医方是否需承担责任仍需结合医疗损害侵权责任的构成要件进行分析，包括医疗过错行为、损害后果及因果关系，需要通过专业鉴定予以判断。如果医方不存在医疗过错行为，则无论患者死于何种原因，均不承担侵权责任。在笔者所从事的医疗鉴定工作中，经常作出“因未行尸检，死亡原因尚难明确；根据临床资料，死亡考虑为……所致的可能性大，不排除……所致”的分析。在明确存在医疗过错行为的情况下，通过临床资料分析可能的死因，如果可以排除医疗过错行为与可能死因之间的关联性，医方亦不承担侵权责任。只有在死因不明，医疗过错行为与死亡的因果关系及原因力难以判断的情况下，未能进行尸检的法律责任才有意义。
现行相关法律法规并未规定医方应当告知尸检，但在实践中，发生医疗纠纷后告知尸检可以认为是约定俗成的常规。如果在医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的情况下，医方无证据证明关于尸检进行了相关告知(尸检的目的、时限、途径)，一旦死因影响责任认定，则医方需承担不利后果。尸检的决定权是死者的近亲属，医方仅需告知相关事项即已履行职责。发生医疗纠纷后，医方难以取得患方拒绝尸检的书面直接证据，需要注意保留其它证据，如录音、录像、第三方证人等。
以案说法
进修医师擅自主张导致患者痴呆
某22岁患者，在手术中全身麻醉，开始较为顺利，麻醉医师随即离开，留下进修的非本院麻醉医师单独观察，手术中患者有轻微麻醉浅而产生的躁动，进修医师未经请示便打开乙醚蒸发器约3分钟，患者之后呼吸浅慢，医师到可能乙醚过量后停止手术，后麻醉组医师和在场手术医师一起抢球，15分钟后恢复心跳，但因长时间大脑缺氧而后痴呆，生活不能自理。
评析：进修医师缺乏经验又未经请示便加深麻醉，认识不及时导致延误抢救时机，而本院麻醉医师擅离职守，不负责任，造成患者最终痴呆的严重后果。这样的过失行为导致的严重后果就是对患者人身的损害，构成医疗事故。
法律链接：
《医疗事故处理条例》第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。
(来源：医疗事故处理流程与赔偿标准)
本期编辑：线媛媛
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