【小樵大夫在美国】美医院发展史启示：医院社会功能从收容所转向大型服务产业
2016/1/20 医师报
▲美国南加州大学临床医学教授乔人立
雏形：收容所
美国建立医院的初衷纯粹出于为慈善救济或宗教等设置收容所。截至18世纪末期，全美国医院不足200家。当时的医院没有什么医疗设备，医疗手段十分有限，还未有无菌操作的概念，医生的工作性质与术士、教士相差不远。医疗处置在家里进行比在医院更安全。即使在最好的医院，普通外科手术的感染死亡率也超过25%。医院收住者多为无依无靠的病残人士，住院的目的是为了避免这些人流落乃至倒毙街头。社会普遍将住院视为沦落甚至被抛弃，有身份的人即使得病也不会送入“医院”。可想而知，这种医疗条件下，医德必然是维持医生职业的心理支持。
地位提升：战争与技术进步
19世纪中旬，美国医院的医疗功能才开始形成，动因主要来自从两场战争中得来的教训。首先，在克里米亚战争中(1854-1856年)，英国护士南丁格尔到前线助战。她认为前线高死亡率直接来源于病房的恶劣条件。在她的坚持下，英国军队医院的卫生与纪律大幅改进，死亡率大幅下降。此后美国内战(1861-1865年)中，联军采纳了南丁格尔护理要点。内战最后一年，联军医院处理了百万以上的伤员，死亡率只有8%。接着，巴士德与利斯特在1860年代发现致病性微生物并提出消毒方法，真正使医学界接受了病菌理论。
所有这些促成了19世纪美国医院组织结构的改革，医院地位大幅提升，医院死亡率、治愈率均大幅改善。随着细菌理论与无菌技术被广泛接受，麻醉学的发展成熟，开展外科手术水到渠成，阑尾炎与腹腔肿瘤等常见又曾经致命的病况从此可以治愈。同时，病理学、诊断学、治疗学与外科技术各个方面的发展，再加上1896年X光的发现，使医院成为治疗危重患者的场所。医院，终于被中上阶层所接受，进而促发了医院大规模扩建。
发展：经济与慈善
医院因应社会需求而扩张，但美国政府却几乎没有参与医院建设，私营慈善与医疗自由产业结合是美国医院发展的主导力量。所谓慈善，其实是以个人财富为筹码博取社会地位与影响。美国建国初始百年里，医院是慈善组织最愿意投入的事业，因为医院给人的印象是在照顾必须照顾的穷人，而且医院董事会里聚集的都是社会各领域的精英。无独有偶，19世纪末医院扩张加速时期又恰逢经济扩张的黄金年代(1866-1901年)，大批新富跃跃欲试地想把自己的财富转化为社会地位与影响力。
大萧条与二战对经济的影响使医院发展停滞大约二十年，而这一时期美国人口却在继续增长。二战以后强盛的美国经济提供了医疗产业腾飞的条件。国会里支持医院扩张与现代化的意向使得著名的 Hill-Burton 1946议案顺利通过。这一提案一举拨款几万亿用于美国医院建设与更新。
这一时期还有许多其他社会因素同时推动了医院扩张，例如城市郊区化、医保住院福利增加、二战后出生率增加(婴儿潮)，联邦政府投资建设医卫人力资源。到1970年，医院数目超过5800家，其中60%以上为非盈利。大部分医院的建筑标准得到提高，基本结构保持至今。巨大的病房改为单间，建立特殊单元(如ICU与遥测病房)以及可以承受复杂的诊断设备与外科技术的建筑结构。
医学技术革命性创新自然也在推动医院建设。听诊器发明时，每位医生可以人手一个，随身携带。但等到X光发现时，就必须更大的投资与定点建设才可能容纳的下，而且还必须有足够的患者群才能加以充分利用。
美国医院的发展，基本是伴随社会、经济，与科学发展而发展的自然过程，因此，今天美国医院系统与医疗服务模式几乎体现着经济学的所有特征，形成了一个营业额庞大的社会产业。很显然，社会与医疗服务发展到这样程度以后，支持医生投身医学职业的动力势必无法再仅仅依靠理想或医德。在美国医院系统发展的早期，政府几乎未加干预。但是，因为奥巴马健保法案，政府对医疗服务的管控已经开始发生根本性变化。
启示
从美国医院发展过程可以看出，如果要现代医学充分发展并且在经济学上站得住脚，必须具有四个条件：
★医学能大幅降低人口死亡率，因而值得投资；
★社会财富余额充足可以用于医疗费用；
★医疗科技成效显著；
★社会经济结构成熟，保险业与政府项目可以成功的集资。
中国早已拥有足够国力实现这些条件。在科技可以充分交流的信息时代，医疗服务如果出现问题，其成因势必在于第四条。
本期编辑：线媛媛
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