明糖证道·智藏心声之 高血压诊疗目标再探析
2016/7/7 医师报
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美国内华达大学医学院Michael J Bloch教授结合近期临床研究(SPRINT 、HOPE-3)提出，应改变当前临床指南，个体化制定降压治疗目标值并尽早血压达标，重视高血压筛查以及诊室外血压测量。同时，应更加关注生活方式改变，包括控制肥胖、增加活动、减少烟酒摄入等。
Michael J Bloch教授：高血压诊疗目标再探析
高血压患者应早期达标
2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)提出，起始降压药物可考虑噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。但实际上，多数情况下都需降压药物联合治疗才能使血压达标。降压药物的联合应用需要根据患者的具体情况进行选择。
个体化制定血压目标值
JNC8提出，大部分人的血压控制目标为140/90mmHg；若年龄>60岁，不伴慢性肾脏病或糖尿病，则为150/90mmHg。但近期研究对此提出挑战。
SPRINT研究显示，与收缩压降至<140mmHg相比，收缩压降至<120mmHg可使心血管事件风险下降25%，死亡风险下降27%。然而，Michael J Bloch 教授提出，该研究存在入选偏倚：如研究入选较大比例的黑人；患者基线血压水平不高(139mmHg)，且90%服用降压药物，包括阿齐沙坦、氯噻酮和氨氯地平，而氯噻酮的不良反应较大，导致研究人群入组更加严格。此外，SPRINT研究采用血压测量方式为诊室自动血压。与常用的诊室血压相比，诊室自动血压测量的收缩压相对低5~7mmHg，舒张压低5mmHg左右。因此，SPRINT研究结果可能并不适用于临床。
HOPE-3研究纳入12705例心血管病中低危人群，采用2x2析因分析，评估降压联合治疗、降脂治疗及降压联合治疗与降脂治疗对于中低危人群的心血管事件的影响。结果显示，与安慰剂比较，坎地沙坦+氢氯噻嗪联合治疗可显著降低血压并降低卒中风险20%(图1)。虽然总体人群的心血管事件未明显降低，但对于基线血压>143.5mmHg亚组患者的心血管事件显著降低(图2)。该研究表明，对血压>140/90mmHg心血管中低危患者，启动降压治疗是获益的，而且起始采用复方联合治疗安全、有效。
Bloch教授认为，对于高血压治疗的靶目标值采取个性化治疗方案，根据患者不同年龄、总体心血管风险、需要的药物种类，调整治疗方案。对于大部分患者，血压应降至<140/90mmHg；对于老年体弱患者，血压应降至<150/90mmHg；对于心血管高危的患者，若联用2~3种降压药可达标，且可密切监测不良反应，血压应降至<130/80mmHg。
重视诊室外血压测量
目前常用的血压测量方法包括诊室自动血压测量、家庭自测血压和24h动态血压监测(ABPM)。2011年英国NICE指南提出，诊室血压测量只用于筛查；如果诊室血压升高，应进行ABPM，且仅在日间血压>135/85mmHg时给予治疗；若ABPM不可及，可使用家庭血压监测。而且成本效益分析提示，ABPM可节约更多费用。2015年美国预防医学工作组(USPSTF)也给出相似建议。Bloch教授拟定了高血压诊断的流程(图3)。
中国高血压管理应注重改变生活方式
数据显示，2015年中国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%。知晓率与治疗率接近，说明提高知晓率对于提高治疗率至关重要；而控制率远远不足则说明，高血压患者未得到充分治疗或患者依从性较差，仍需进一步改善。中国高血压的可改变危险因素包括体力活动不足、饮酒、体质指数和腰围。要关注生活方式改变，若能控制这些危险因素，高血压患病人数将明显下降。
(原文刊载于6月30日《医师报》)
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