【小樵大夫在美国】政府保险与一对一医患关系难两立？
2016/8/13 医师报
http://www.mdweekly.com.cn/
原标题：美政府保险挑战传统医患关系
▲美国南加州大学医学院 乔人立
美国政府保险计划隶属于社会安全部门之下，和私人保险相比有两个本质不同：1)资金来自税收，2)受保范围是符合条件的所有人口(私营商业保险可以因为既往病史拒保)。也就是说，政府保险计划之下出钱与受保都是强制性的。用于健保的税收全部按规定比例从工资单扣除，雇主与雇员各付一半；可是受保人却包括没有工作过甚至从来没有缴过税的人。因此，政府健保概念里包含着强烈的按需分配社会模式的成分。如果一个国家将人民的福祉作为一项必须执行的任务，医疗费用就是一项政府必要的开支。这样看，政府主持下进行全人口医疗保险势必成为最终模式。但是，在目前既有条件下是否可行，是否应该强制执行却是另一个问题。美国不同于欧洲许多国家，巨大的人口规模，人口的高度非同质性，医疗总消费负担的上限等都会形成实现全民保险的实际障碍。
Medicare(老弱保险)与Medicaid(救济保险)是目前美国政府两个最大的公费保险计划，但是二者在受保人“享受福利”的角度上却有着天壤之别。Medicare真正属于“福利”，不仅因为全部由联邦政府出钱，更关键的是所有人只要符合条件一律可以自动得到，没有挑选与歧视的余地。受保资格无需审查批准，主要条件就是65岁以上。受保人多半已经是工作一生纳税一生。因此，熬到Medicare资格同时到来的是一种功成名就的感觉。
相反，Medicaid则是一种困境接济，其入保条件是人必须穷或困难到一定程度，申请时更要提供穷的证据以供审核批准。而且，这群人大多没有在税收上有过任何贡献，受接济资格的主要凭据是因为生在这里，是一种与生具有的人权(entitlement)。所以，用中国传统观点看，使用Medicaid相当于一种落魄，接受嗟来之食。相互接济本是文明社会的一个特征，但不幸的现实是，“穷”的标准只是在于挣来收入时是否有收入与纳税的纪录。美国工作机会很多同时用现金付款不留纪录的机会也很多，而迄今世上不以自尊心为生活准则的人为数却不小。
Medicaid实际上是50个不同的州级保险计划，资金由联邦与各州政府共同负担。Medicaid覆盖范围应是健康保险中最大的，覆盖人口超过5千万。但各州之间的标准差别巨大，各州政府为Medicaid承担医疗总费用不等但不超过40%，其余的费用都由联邦政府负担。Medicaid受益人的医疗服务选择非常有限，一般只能到指定的医疗点就医，大部分私人诊所因为报销条件苛刻不愿意接受Medicaid。Medicaid的初衷本是为了帮助幼儿与贫穷母亲，但如今Medicaid却支付着超过60%的慢性病与长期护理服务，成了护理院的主要资金来源。这种现象也许反应着社会福利背后的选票政治，因为儿童自己没有投票权，穷困儿童的父母投票的积极性也比不上年长者们。
其它规模比较小的政府保险还有州级儿童健康保险项目(SCHIP)，退伍军人项目以及印第安人服务局健康拨款等。此外，医疗费用超过年收入7.5%的家庭还可得到政府税务减免。
近几年才开始的奥巴马全民健保计划另外讨论，但为什么会有近17%人口的美国人没有健康保险却值得一提。四分之三的无保险人士年龄在35岁以下，这个年龄的人往往身体健康而收入偏低，让他们每月为健康保险付哪怕50美元也觉得不合情理，觉得自己是被迫为别人买单。年龄接近65岁还不够Medicare条件，同时收入不高却又因为有收入而得不到Medicaid资格；还有因为慢性疾病无法通过进入商业保险所必须的把关体检；这些是全民健保的真正受益人。这群人相当于17%的1/4，也就是全人口的4%左右。
政府保险规模巨大，受保人群巨大，大到可以形成垄断。有垄断势力的买方可以按照自己的标准决定医药价格，基本可以迫使任何签约的对方就范。随着政府保险在市场所占份额越来越大，其它的单家私人保险公司各自为政基本处于无法竞争只能跟着走的状态。政府保险形成规模以后促生了两个新概念，1)医生(也包括医院)变成了供者(provider)；2)医疗服务的三角形市场：医务方(服务供方)，患者(服务受方)，保险公司(出钱者)之中，出钱的一方在患者流向｀服务定价上占据主导优势，迫使医生在做医疗决定时不得不将成本以及出钱方的要求作为重要考虑因素，从而使得医患之间再不是一对一关系，医患关系离开传统形式越来越远。
此外，美国政府保险中也许最有借鉴价值之处在于，政府保险虽然规模很大却既不能全部覆盖整个人口又不能覆盖受保人的全部医疗费用。即使是享受Medicare的人仍然必须自行负担将近40%的医疗开销，这部分开销仍然需要受保人自掏腰包或是通过另行购买商业保险来补足。因此，政府保险规模虽大却只占市场份额的35%左右，其作用其实只是在修补商业保险的漏洞而远不能取而代之。之所以如此，除了商业保险历史要早于政府保险几十年，更主要是因为政府预算即使放任赤字扩大却仍然无力负担飞速增长的医疗费用之全部。实际上，由于各种保险系统并行，保险受理条件苛刻，强行制定并运行一个新的极为错综复杂的社会保险系统很难说是否会得不偿失。
(原文刊载于8月11日《医师报》)
编辑：《医师报》宋攀
排版：《医师报》张璐
关注医师报微信：
请点击标题下方的蓝色字体“医师报”。
同时，也请您关注医师之家中国医师协会官方微信，微信号：CMDAWEIXINN。
欢迎订阅医师报：邮发代号：1-351；
刊期：周报，48期/年，4元/份，192元/年
咨询电话：010-58302970
投稿请发送至：934868380@qq.com
http://weixin.100md.com
返回 医师报 返回首页 返回百拇医药