新指南：1000多种上市药物具有潜在肝毒性，治疗有四原则
2016/11/2 医师报
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原标题：药物性肝损伤治疗四大原则
▲ 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 国家消化系统疾病临床研究中心 张冠华 田秋菊 赵新颜 贾继东
根据中华医学会肝病学分会的最新指南，药物性肝损伤(DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统/天然药物、营养品/保健品、膳食补充剂乃至辅料等所诱发的肝损伤。
目前已知一千多种已上市的药物具有潜在肝毒性，特别是非甾体类抗炎药、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂等。
决定是否发生DILI及其严重程度的因素包括宿主、药物及环境因素。宿主因素包括遗传因素以及高龄、女性、妊娠、慢性肝病基础、HIV感染、糖尿病、肿瘤、心脏病等非遗传因素。药物因素如药物的特殊化学性质、较大剂量、合并多种用药等，也会增加药物性肝病发生风险。环境因素如过度饮酒会增加度洛西汀、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、异烟肼等药物的肝损害风险。
DILI的类型众多，但主要分为肝细胞损伤、胆汁与瘀积、肝血管损伤、肝脏良性和恶性肿瘤等。急性DILI临床表现无特异性，多数患者可无明显症状，部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。瘀胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现。生化检查显示血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转肽酶(GGT)等指标不同程度升高。病情严重者可出现急性或亚急性肝衰竭临床表现和实验室检查改变。慢性DILI可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化以及胆管消失综合征等。
DILI临床诊断目前仍为排他性诊断，主要根据用药史(开始用药的时间、持续时间、停药时间)、临床表现、生化改变和肝脏组织病理学特征，并排除可引起肝损伤的其他病因，综合分析后得出诊断。必要时可采用有关DIL诊断量表或评分系统协助诊断。
对于有明显过敏征象(如发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等)或明显自身免疫现象者甚至符合药物诱导的自身免疫性肝炎患者(如伴有血清IgG明显升高、自身抗体高滴度阳性等)，可予以应用糖皮质激素治疗。应注意，药物导致的肝内胆汁瘀积、高度黄疸或急性肝衰竭本身，均不是激素治疗的明确适应证，应该在充分权衡治疗获益和可能的风险、知情同意的基础上，谨慎应用。
(原文刊载于10月27日《医师报》)
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编辑、排版：《医师报》张璐
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