泌尿外科住院总的“历劫”—导尿那些事！—献给四海八荒的住院总们
2017/3/18 医师报
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“重庆市中医院?杨兴智：泌尿外科住院总的历劫—记导尿那些事!—献给四海八荒的住院总们,[493].医师报,2017-3-16(12)”
重庆市中医院实施住院总医师制度始于2015年4月，我于2016年10月接任第四届住院总，为期半年，刚开始的时候还是有点不适应的，感觉半年时间很是漫长，吃住都在医院，家里的事情完全没法管，只有辛苦爱人，好在爱人比较理解，因为她也是这样过来的，呵呵，双职工的优势在这一刻得到充分体现，都能相互理与支持，知道医疗这一行业背后的辛酸。接手住院总工作后，科室大大小小的事情都要协助处理与完成，事情一多，居然没有了时间这一概念，不知不觉就在这种忙碌的状态下度过了5个月，这是我之前没有想到的，时间会这么快，当老总要付出很多，当然更多的应该是收获吧。可能因为泌尿外科都和尿有关系吧，所以大家都亲切的称我们为“下水道工人”，想一想还是很贴切的，前段时间，通过微信看到“四川省人民医院”的住院总在结束住院总工作后都要进行一个病例汇报，感觉还是挺有意义的，但泌尿外科既没有急诊科、ICU那么惊心动魄，也没有心内科、妇产科那样耗尽元神，思来想去，决定写一写泌尿外科住院总的高频任务，那就是导尿，在这几个月里，碰到好几例特殊的导尿事件，经过我的努力，都得到顺利的解决，在老总接近尾声之际，写出来与四海八荒的小伙伴们分享一下导尿的经验。
1、成功导尿—法器(设备)齐备是基础!
临床中大部分导尿是患者所在科室能够独立完成的，一般请会诊就意味着尿管不那么容易放入，如尿道狭窄、前列腺增生症等因素，这个时候就需要备足导尿的“法器”，诸如弯头尿管、金属探杆、尿管内支撑等，有了上述这些 “法器”，临床中大部分导尿是可以顺利解决的，会诊导尿的病人中，以男性同胞为主，尤其是中老年男性，因为前列腺增生等因素，常规直头尿管不易留置，弯头尿管往往能顺利通过前列腺进入膀胱；针对尿道狭窄患者，金属探杆就是最好的武器，但切记要逐步扩张，不要使用暴力扩张尿道，不然患者后期尿道狭窄只会更加严重，有的甚至需要手术处理狭窄环；而尿管内支撑属于特殊法器，使用者要对男性尿道有充分的认识，且使用过程中一定要确保支撑头部紧贴尿管头部，不然，发生尿道假道甚至穿出尿道那是分分钟的事情。
2、成功导尿—门路(解剖)找对是关键!
先前曾接一脑外科的导尿会诊，说是一车祸伤的患者需要导尿，但护士尝试了很久都没能放入尿管，向我汇报说该患者尿道口是闭合的，我很是怀疑，如果尿道是闭合的，患者平常如何排尿，到达床旁后，我按常规流程给予导尿，发现该患者尿道口确实是完全闭合，我开始上下寻找，终于在该患者阴茎背侧靠近根部的位置发现一小孔，于是我尝试放置尿管，很快就见到尿液流出，原来该患者系一尿道发育异常情况。还有的老年女性，存在外阴萎缩的情况，尿道口根本看不到，这个时候只能选择试插尿管，但一定要从上向下探插，因为尿道在阴道的上方，多尝试几次，往往能成功留置尿管。
3、成功导尿—众仙(团队)给力是保障!
导尿也是讲求团队协作的，常规的导尿也许一个人可以搞定，但特殊的患者就需要团队的配合，记得有一次凌晨，急诊科打来电话，说是一阴茎癌患者发生尿潴留，急诊科护士、医生都上了，就是留置不了尿管，我赶到现场后，发现该患者的尿道口根本找不到，而且该患者的阴茎切得很是彻底，我必须要一只手按压显露阴茎残端才行，我尝试留置尿管，可每次都进入到阴茎根部皮下，后来急诊科护士前来协助，他们帮我暴露残端阴茎，我沿着正下方寻找尿道海绵体，其尿道残端开口也存在狭窄情况，后来通过扩张才顺利留置尿管，我对他们讲，要是没有他们的配合，我一个人不论如何也是不能放入这个尿管的，整个导尿过程持续了接近一小时，导尿结束后，患者家属对我们充满了感激之情，一直说谢谢，患者本人也对我们竖起了大拇指!
4、成功导尿—仙术(技术)传授是目的!
临床中还有相当一部分导尿是属于技巧性问题，这个时候我们就要扮演好从旁指导的角色，而不是直接留置了尿管走人，我们应该让主管护士再次操作，在操作过程中告知要点，如丁卡因胶浆的使用是先挤压后逐步放入，而不是直接将丁卡因胶浆塑料头直接推入尿道后再挤压，因为后者很容易损伤尿道，挤入胶浆后，要用纱布沿后尿道方向挤压，使胶浆能充分进入后尿道，这既保证了后尿道的麻醉作用，减轻患者的痛苦，又确保了后尿道足够润滑，留置尿管成功率大大提高。导尿是一个技术活，通过对导尿的技术培训，可以减轻住院总的工作量，其实最主要的是尽力避免患者尿道的医源性损伤，有的尿道损伤是相当严重的，有的损伤会导致患者尿道发生狭窄，给患者造成莫大的伤害。
5、成功导尿—洪荒之力(造瘘术)不到万不得已不要用!
如果您尝试了所有办法都不行，那就要考虑进行膀胱穿刺造瘘术了，膀胱穿刺造瘘术也是存在风险的，并不是那么容易的事情，如果膀胱不足够充盈，穿刺过程中就有误伤肠道的可能，所以，不到万不得已尽量不要造瘘。先前碰到一例骨科患者，护士手术前一晚常规留置尿管，尝试很久不成功，请我会诊后也是尝试了各种办法，无奈告诉患者明日术后行膀胱穿刺造瘘可能性大，患者十分配合与理解，第二天，患者顺利完成手术，在手术台上，造瘘前我还是再次尝试留置尿管，结果尿管很是顺利的放入，下来细想，不知道是不是麻醉起到了较大的作用。所以，造瘘手术前，我们都还是要尝试有无可能成功留置尿管，自己解决不了的还可以请示上级，也许上级医师有更为丰富的经验与技巧，让患者避免造瘘带来的身体伤害。
导尿是简单的，同时它也是复杂的，一个导尿居然还有这么多的学问在里面，如果不当住院总，估计我可能要花更长的时间才能获得这些宝贵的经验，四海八荒的住院总们，您们觉得呢!
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编辑、排版：《医师报》张璐
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