【2017世界卒中日】 双剑合璧！葛均波院士、董强教授共话房颤相关性卒中
2017/10/30 医师报
2017年10月29日是第12个世界卒中日，今年的主题为“预防卒中”(Stroke prevention)，口号为“预防卒中，你我同行”。
既往有研究对世界卫生组织(WHO)192个成员国的缺血性心脏病(IHD)和卒中数据进行分析，结果显示，在发展中国家，卒中致死、致残率已高于IHD，中国卒中较IHD死亡率高11.9%，名列第2。
从病因角度分析，约有20%的卒中归因于房颤。因此，卒中防治已经不仅是压在神经内科医生身上的重担，心内科医生亦责无旁贷。
2016年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)房颤管理指南中强调，要建立以患者为中心的综合房颤管理模式，由全科医生、心脏及房颤卒中专家、外科医生共同构建专业诊疗团队，提供多种治疗选择方案，提高治疗的有效性。
随着人口老龄化的发展和生活水平的提高，风湿性心脏病导致房颤的比例逐步降低，非瓣膜性房颤的发病率逐渐增多。非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中年发生率约为5%，是无房颤患者的2-7倍。
预防房颤相关性卒中是房颤治疗的重要内容，以华法林为代表的口服抗凝治疗是主要措施。此外，随着心血管介入技术的不断发展，导管消融术、左心耳封堵术等逐渐受到关注，成为预防房颤相关性卒中的新选择。
为此，在今年的卒中日来临之际，我们特别邀请复旦大学附属中山医院心血管内科葛均波院士和复旦大学附属华山医院神经内科董强教授，针对防治房颤相关性卒中的问题发表各自的观点。
专家介绍
葛均波院士：中华医学会心血管病分会主任委员，中国心血管健康联盟主席，复旦大学附属中山医院心内科主任，上海市心血管临床医学中心主任，上海市心血管病研究所所长，复旦大学生物医学研究院院长，教育部“心血管介入治疗技术与器械”工程研究中心主任。
董强教授：复旦大学附属华山医院神经内科主任，神经系统疾病临床医学中心主任，中华医学会神经病学分会副主任委员，中国卒中学会副会长。
新形势下的房颤卒中预防现状
葛均波院士：卒中是整个人类面临的严峻挑战，随着年龄的增加，卒中发生率逐步升高。卒中分缺血性和出血性两种。流行病学资料显示，合并房颤的老年患者，其发生缺血性卒中的比例是非房颤患者的5倍，再次卒中也是我们面临的重要问题。
发生卒中后，患者在神经科就诊，但是卒中的病因常不在神经科，在高血压或房颤等心内科疾病。初次发生缺血性卒中的患者中，约有25%的患者不知道自己有房颤，尤其是阵发性房颤。作为心血管医生，我目前做的工作之一就是利用远程心电监测等技术，观察这部分具有高危因素患者的卒中发病率及预后。
董强教授：约有20%-30%的卒中归因于心源性。神经内科医生面对的首要问题就是房颤的发现率和诊断率低。例如阵发性房颤，普通心电图很难捕捉，即使是24小时心电图，确诊的机会也很有限。
从二级预防的角度来说，我们现在的医疗质量改进项目之一就是推动全国更多的医院在卒中综合管理中保证有24小时心电图，目标是希望有长期穿戴式的心电监测，从而提高房颤的诊断率。
其次，神经内科中规范使用口服抗凝药的患者比例较低。部分患者未使用口服抗凝药，部分只采用抗血小板治疗。如何加强对房颤卒中患者的长期管理，规范口服抗凝药的应用，也是我们面临的问题。
此外，提高房颤患者的围手术期管理，降低心律失常相关性围手术期事件的发生，也是我们需要关注的问题。
后华法林时代的选择与思考
葛均波院士：左心耳切除术和射频消融术都已经应用于临床。但是我们目前面临两个挑战。第一，射频消融术后易复发，同时左心房太大的患者不合适这种治疗方式，而左心耳切除术手术操作难度较高。左心耳封堵术是近年房颤领域发展起来的新方法，也是我们正在倡导的一种新的治疗选择。
第二，口服抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的主要方法。既往以华法林为代表，其主要问题就是需要经常监测国际标准化比值(INR)，使其控制在2.5左右，高龄患者用药更需谨慎。
近年，新型口服抗凝药(NOAC)也不断受到关注，现在应用于临床的有3种，分别是利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯。这3种药上市之初价格昂贵，但是现在我们通过招标等方式降低了这部分药品的费用，也成为抗凝药物的新选择。
董强教授：从神经内科的角度，对房颤相关性卒中的预防立足于口服抗凝药；从心内科的角度，在于消除房颤病因。口服抗凝剂中，华法林的凝血功能监测难度较高，出血风险较大，但是使用NOAC会带来更高的治疗费用。
我希望神经内科和心血管内科能建立有效的房颤预防服务体系。例如，我们在下半年会和上海交通大学附属仁济医院进行左心耳封堵术的相关合作，让更多的神经内科医生了解在房颤综合治疗中的多种方式。从而帮助患者最有效地减少房颤，或是逆转房颤。
以患者为中心的综合诊疗从“转诊”开始
葛均波院士：目前在中国，学科分界比较明显。我们一直在倡导多学科合作、建立行之有效的转诊制度，这也是我们中国医院和美国医院最大的不同之处。比如在梅奥诊所，你就能深刻感觉到以患者为中心(Patient-centered)。
以发生卒中的房颤患者为例，在神经内科进行抗栓药物治疗的同时，应转诊至心内科进行射频消融或左心耳封堵术等干预性措施，预防卒中复发。另一方面，心内科的患者发生脑卒中，我们也能及时转诊神经内科，给予包括营养神经、溶栓、介入和功能恢复等治疗，形成良性的互动机制。又回到那句话，以“患者为中心”，注重多学科合作，这也是未来中国医疗改革的方向。
董强教授：房颤合并卒中患者是心血管医生和神经科医生共同面对的群体，需重视房颤的发现率，评估卒中再发和出血风险，科学规范地使用口服抗凝剂，积极消除房颤的病因。
葛均波院士提出建立房颤中心，在神经内科和心内科之间建立完善的转诊流程，对这部分患者来说，无论是一级还是二级预防管理水平都会有很大程度的提高。同时我们现在也在联合申请成立上海市卒中协会，把心血管内科、神经内科、内分泌科和神经外科等多学科整合，全方位改变这类疾病的预后。
参考文献
2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范. 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.
转载自中国医学论坛报
编辑、排版：《医师报》 毕雪立
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