【必看】王辰：慢阻肺患者如何才能有好的生活质量？
2017/11/20 医师报
“张亮 陈惠 任思颖 郭婷 张译 赵熠阳 周爱媛 曾慧卉·王辰：以积极心态和行动防治慢阻肺，[525].医师报,2017-11-16(20、21)”
10月28日，在中华医学会第八届全国慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)学术“路漫漫其修远兮。”开幕式上，中国工程院、中日友好医院王辰院士指出，在英国，慢阻肺已经成为第一大病，我国也面临着重大防控任务。随着慢阻肺纳入国家慢性病监测体系，成为分级诊疗的试点疾病，我国政府已经开始认识到慢阻肺防治的重要性并开始转变。“作为临床医生我们不能坐等政策，要靠我们自己以积极的心态、积极的语言、积极的作为，推进慢阻肺防治工作。”
个体化评估与实施
是慢阻肺康复治疗的保证
王辰院士强调肺康复是慢阻肺管理过程中的核心，其目的在于减轻患者呼吸困难症状、改善生活质量和身心状态。早期康复治疗能降低慢阻肺急性加重期患者的住院率。
呼吸康复的流程包括对呼吸康复的初次评价、中期评价及末期评价，强调从体格检查、生化检查评估、患者症状方面行诊断评估、从运动心肺试验、6分钟步行试验行运动评估等方面对患者进行综合评估，然后依据患者不同情况行个体化运动处方。
在呼吸康复的实施方面，研究表明，在慢阻肺患者中，间歇和持续训练在改善运动能力和与健康有关的生活质量方面没有区别。对于重度-极重度慢阻肺患者，呼吸康复训练包括间歇训练、氧疗与无创通气、神经肌肉电刺激及吸气肌训练等。
王院士指出，康复锻炼需要维持量，以运动训练为主。其中，运动训练是肺康复的核心，个体化运动处方是肺康复保证实施的保证。慢阻肺康复减少急性加重及住院，要积极开展肺康复训练，康复内容形式多样，建议通过心肺功能运动试验评价进行个体化康复。
社区干预与早期干预结合
打造中国特色的慢阻肺研究
中华医学会呼吸病学分会主委、广州呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授就“针对中国特色的慢阻肺研究”，结合自己团队的相关研究发表了见解。
陈教授指出，目前，我国慢阻肺发病率约为10%，其诊治水平存在不足，社区干预可有效降低慢阻肺的危险因素。我国农村地区的生物燃料是非吸烟人群的主要危险因素。
结合中国目前农村地区经济差的现况，研究发现相对便宜的药物羧甲司坦长期治疗能显著减少慢阻肺的急性发作，提高慢阻肺患者生活质量。慢阻肺人群在光学相干断层扫描技术下显示小气道增厚，管径变小。吸烟人群一旦出现该病理生理改变，要尽早戒烟。早干预能延缓慢阻肺疾病进展。此外，陈教授指出，在慢阻肺疾病缓解期，建议根据个人情况选择体操、太极拳等运动。
陈教授指出，需利用我国丰富的临床病例资源，与新的研究技术与理念结合，推进临床资源数据库的建立，加强多中心临床研究，深化临床数据分析，提高解决临床疑难、危重疾病的诊治能力。
聚焦早期筛查
实现慢阻肺管理个体化
早期诊断和规范化管理对慢阻肺的有效防控至关重要。
“85%的患者在慢阻肺确诊前5年已错失了早诊机会。”中南大学湘雅二医院陈燕教授指出，基于社区的慢阻肺高危人群筛查尤为重要。
满足以下其中4条就考虑为慢阻肺高危人群：年龄>40岁；出生时体重<2500 g；有儿童时期下呼吸道感染病史；具有慢阻肺家族史；长期重度吸烟；慢性咳嗽、咳痰史。
中日友好医院杨汀教授指出，肺功能检测虽然是慢阻肺诊断的金标准，但不适用于社区筛查。筛查问卷和筛查模型公式配合简易肺功能(手持式或呼吸峰流速仪)是社区筛查常用方法。
需要注意，国外问卷不一定适用于国内社区大规模筛查。COPD-SQ首次纳入生物燃料暴露，是适用于国人的调查问卷。
关于不同人群的慢阻肺干预措施，北京医院郭岩斐教授表示，对于有危险因素暴露的无症状人群，进行早期干预可使得患者受益(延缓肺功能下降、减少急性加重、降低死亡率)。
对无症状吸烟人群的肺部健康教育——戒烟可使死亡率有统下降。没有肺功能检查就很难对早期慢阻肺患者(尤其是无症状的患者)作出诊断。对轻中度慢阻肺患者，早期规律治疗有助于保护肺功能，减少急性加重。
“实现慢阻肺管理目标应充分考虑我国患者的特殊性，实现个体化治疗。”天津医科大学总医院曹洁教授指出，“我国ICS应用不足，强调我国慢阻肺个体化管理之道迫在眉睫，建立以患者为中心的规范化慢阻肺患者长期管理体系非常重要。”慢阻肺管理两大目标是：减少症状、降低风险。对慢阻肺患者进行健康教育是临床路径的重要组成部分，医生在慢阻肺健康管理中占主导作用。
精彩瞬间
本次会议由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办，湖南省医学会呼吸病学专业委员会和中南大学湘雅二医院承办。中国的慢阻肺防治工作和学术水平正日益受到国际关注与肯定。本届慢阻肺年会秉承“博采众长”的理念，邀请来自英国、意大利、澳大利亚和台湾地区等地的二十余位国内外顶级专家进行专题报告，旨在促进学科发展与国际接轨，推动慢阻肺防治经验和成果交流，规范我国慢阻肺的诊治和管理。
开幕式现场气氛热烈
大会执行主席、中南大学湘雅二医院陈平教授表示，本次会议设置“GOLD专家面对面”研讨会，旨在推动我国慢阻肺的防治工作，促进该领域内学术进展的国际交流。
研讨议题围绕2017 GOLD指南的最新进展，邀请参与2017 GOLD指南编写的国际顶级专家与中国呼吸同道们进行深入交流，面对面讨论，互相学习。营造浓厚的学术氛围。
陈教授指出，随着我国呼吸学科的科研水平不断提高，在世界呼吸学界的舞台上中国呼吸学界的声音越来响亮。所以，国际呼吸同道们都充分认识到中国呼吸病学的迅速发展和对世界慢阻肺疾病防治工作的贡献，他们非常看重与中国的学术交流与合作。
本次会议还安排“呼吸专家晨间答疑”，邀请了国内呼吸专家组成强大的答疑团队，为参会医生解答GOLD指南疑难。
据《医师报》记者现场所见，会场内座无虚席，参会医生抓紧机会，积极向现场的专家学者请教，专家们就提出的慢阻肺缓解期用药推荐、家庭雾化应用条件、急性加重预测等问题进行专业、深入、细致的经验分享、意见交流。
2017 GOLD临床实践之专家答疑？
GOLD报告是全世界医务工作者的“策略性文件”，是基于患者症状水平、未来急性加重风险、气流受限程度、肺功能异常以及共患疾病的多维评价。2017年GOLD报告对2011年的评估工具进行了修订，在临床实践过程中2017 GOLD产生了哪些新的证据和管理策略呢？
问题一
慢阻肺气道微生物的本质及稳定性的有何具体意义？
英国伦敦大学圣乔治医学院Paul Jones教授：基于慢阻肺急性加重的微生物群，可将其分为四种亚型：细菌主导型、病毒主导型、嗜酸性粒细胞主导型和炎症缺乏型。微生物菌群失调在肺部疾病中极为常见，而慢阻肺患者菌群多样性与气流受限的程度呈负相关，重度慢阻肺患者一定程度上丧失了菌群的多样性。
慢阻肺急性加重期，气道微生物比例增加，不同的急性加重期表型微生物的种类与差异有关。与嗜酸性粒细胞型相比，细菌主导型发生嗜血杆菌感染导致的急性加重更为常见，而链球菌相对较少。
随着研究的深入，可能会出现更利于临床治疗和评估预后的表型，辅助临床医生判断疾病的预后以及制定个体化治疗方案，实现精准医疗。
问题二
不同分级慢阻肺患者都能使用长效支气管扩张剂吗？
澳大利亚遣返总医院Peter Frith教授：吸入长效支气管扩张剂对所有不同分级慢阻肺患者都是有效和安全的。长效抗胆碱能药(LAMA)和长效β受体激动剂(LABA)两者在改善肺功能、减轻症状及提高生活质量等方面作用是同等的，LAMA比LABA更有效预防慢阻肺急性加重发生。
吸入性糖皮质激素(ICS)能减少急性加重风险，但效果不及LABA与LAMA联合用药。Peter Frith教授表示，如果出现血液嗜酸性粒细胞增加或有反复或严重急性加重史，推荐使用ICS+LABA和LAMA。如果有哮喘病史，推荐使用ICS+LABA(或LAMA)此外，应鼓励COPD患者增加活动量，明显下降死亡率。
问题三
2017GOLD诊断方面新增加了哪些内容？
北京协和医院蔡柏蔷教授：2017 GOLD增加了宿主因素，包括基因因素、年龄和性别、肺的生长发育状况、哮喘、气道反应性和感染等。新指南提出，慢性支气管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的风险，并在其主要临床特征中增加复发性下呼吸道感染。
GOLD推荐通过肺功能固定比值诊断慢阻肺，不主张应用FEV1/FVC正常值低限(LLN)作为肺功能诊断标准。倡导在具有症状和(或)风险因素的患者中积极进行肺功能检查去发现慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。
部分哮喘患者暴露于有毒颗粒或气体，随着病程延长，出现气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上称为哮喘-慢阻肺重叠(ACO)。蔡柏蔷教授强调，新指南中ACO诊断关键点包括：
★年龄>40岁的患者，适当应用短效支气管扩张剂吸入后，肺功能检查表现为持续存在气流受限；
★明确的吸烟史，或者有相当的生物燃料接触史；
★40岁以前曾诊断为哮喘。
问题四
嗜酸性粒细胞计数能否预测慢阻肺未来严重急性加重或指导治疗？
四川大学华西医院文富强教授：有研究显示，近30%慢阻肺急性加重(AECOPD)患者伴有血嗜酸性粒细胞计数(EOS)、痰EOS升高。痰EOS能否可以预测慢阻肺未来严重急性加重或指导治疗仍未明确。与种族多样性、年龄、性别、微生物组改变可能有关。
目前关于EOS仍存在争议，未来尚需开展前瞻性临床试验，进一步验证血EOS预测吸入性糖皮质激素(ICS)疗效的作用，确定可用于临床实践的血EOS预测急性加重风险的临界值。GOLD2017中指出：
★血EOS数值在慢阻肺患者中较普通人群为高，在症状典型患者中更高；
★血EOS稳定性在慢阻肺患者中较普通人群较差(性别、年龄、EOS基线水平影响)；
★血EOS对临床诊治有价值，但目前尚不能作为临床慢阻肺诊治管理指标。
问题五
GOLD新增稳定期使用
大环内脂类药物有什么依据？
广西医科大学第一附属医院何志义教授：“大环内酯类药物对心血管的风险性被高估，对于心血管疾病-心律失常患者慎用，而对于大多数患者来说是安全的。”大环内酯类药物具有抗炎作用，可作为慢阻肺的一种治疗选择。其对炎症因子、转录因子可起到抑制作用，减少糖皮质激素抵抗，减轻烟草烟雾所致肺气肿(动物试验)，减少慢阻肺患者的炎症。
2011年美国一项回顾性临床研究指出，阿奇霉素治疗过程中心血管疾病病死率有轻微但有统计学意义的增加，引发大环内酯类药物安全性的争议。何教授指出，这项回顾性研究在筛选患者、入组等方面有一定的问题：阿奇霉素也可能应用于流感患者，流感也可增加其心血管疾病的病死率。在另两篇对冠心病的临床研究中，阿奇霉素并没有增加心血管疾病的病死率。
《医师报》11月16日20、21版
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编辑、排版：《医师报》 毕雪立
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