【敲黑板】产妇误食高锰酸钾，与其追责 不如风险防范！
2018/1/1 医师报

    

    

     “刘宇·与其追责 不如风险防范，[531].医师报,2017-12-28(11)”

     “

     在一场医疗不良事件讨论会议上，针对一起不良事件有三种发言，恰好代表了三种不同的管理思维。事情是这样：

     某医院产科顺利接产了一名产妇。医生给产妇开药，其中包括坐浴用的高锰酸钾片剂。第二天中午，产妇妈妈把药片拿给产妇吃的时候，不小心把抽屉里的药片和中午发的药片混淆了，虽然很快被发现，但产妇刚刚把“高锰酸钾”吞服下去。家属赶紧叫来医生，经过一通洗胃等紧急治疗，所幸并无大碍。

     由于这家医院不良事件上报系统完善，这个误服高锰酸钾案例很快被报告，也因此有了被讨论的机会。”

    

     发言

     第一个发言人：整个事件责任在患者家属。因为医务人员按照医院惯例操作，并无明显医疗过失。医院事后的救治反应迅速，治疗有效，尽到了责任。所以虽然误服药物发生在住院期间，但并不是住院期间发生的与医疗相关的任何责任都要归咎于医院或医务人员，还要看具体是谁的过失。

     第二个发言人：同意本案例不是医院过失，但认为医院的管理流程有要加强和改进之处。例如在住院期间就把出院带药都开给患者有所不妥，增加了在病房里搞混药物的风险。建议更改流程，患者出院时再开出院带药。

     第三个发言人：高锰酸钾都做成药片，很容易和一般口服药搞混，被误吞后果非常严重，可否想个办法。例如给坐浴的药做个特殊的袋子，最好做成看上去很恶心那种，上面画个大屁股再写上“禁止口服”，是不是可以减少这类事件？

     分析

     第一个发言人是典型的纠纷处置思维，因为他主要关注和论述谁该为事件责任负责的问题，这显然是如果发生医疗纠纷我们必须面对的问题。

     第二个发言人更多从医院管理角度关心如何防范风险避免再有此类麻烦，他提出的出院带药不能在住院期间交付患者的建议从流程上避免了再有此类院内事件。这是明显的“风险管控”思维，但是，医院风险降低了不等于患者就更安全了，住院期间患者拿不到高锰酸钾可以有效避免在医院发生误服，但产妇在出院后把片剂的高锰酸钾和其它口服药搞混的风险还是有的(实际也发生过)，虽然产妇在家里吃错药与医院无关，医院惹麻烦的风险没了，但患者安全其实并未提升。

     第三个发言人提出的用特殊袋子包装非口服片剂的建议才是典型的患者安全思维，这也是最容易被忽略的思维。

     点评

     不要遗漏患者安全思维

     在医疗安全管理的大格局内我们经常用到一些词汇：医疗纠纷处理、医疗风险管控、患者安全管理等。

     这三个词恰好可以命名三种不同的医疗安全管理思维：纠纷处置思维、风险管控思维和患者安全思维。上面案例中的三个发言就正好对应到这三种思维。需要指出，每个思维都有很大意义。从事医疗安全管理的专业人员要意识到三种思维的区别之处，在分析不良事件时全面运用这三种思维，尤其不要遗漏患者安全思维。

     医疗安全管理无论从时间点还是管理深度上，一般都要经历从纠纷处理思维到风险管控思维再向患者安全思维的转化，每一个都重要。如果我们的不良事件分析改进能够顺利完成这三个阶段，就是较完整的管理模式。

     事实上，该案例其实还有第四个发言人，他给出了一个绝对确保患者安全规避医疗风险杜绝医疗纠纷的方案。那就是产科医生提出：其实产妇回家后自己好好洗洗就行了，高锰酸钾坐浴意义不大，犯不着冒这个风险。所以今后我们都不开高锰酸钾坐浴医嘱了。

     看，还是产科大夫干净利落，至少在产科范畴内算是让问题彻底终结了。

    

     《医师报》12月28日11版

    

    

    

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     编辑、排版：《医师报》 毕雪立

    

    

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