解读｜2018年卵巢癌诊治指南出了2.0版，快看都更新了啥？
2018/4/13 14:53:21 医师报
“中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科 吴令英 李宁 袁光文 佐晶·汇点滴证据 呈临床准则，[544].医师报,2018-4-12(23)”
吴令英 教授
今年3月，美国国立综合癌症网(NCCN)发布卵巢癌指南2018.V2版，此版是在2018.V1版基础上对于卵巢癌的诊断、治疗等均作出了一些更新。
☆ 对铂类敏感复发患者的首选方案中增加了紫杉醇+卡铂+贝伐单抗方案；
☆ 新增推荐在开始治疗复发肿瘤之前进行肿瘤分子检测；
☆ 术后满意减瘤的Ⅱ~Ⅲ期患者推荐使用腹腔化疗；
☆ 贝伐珠单抗维持治疗证据级别由2B升级为2A；
☆ 对于既往未接受贝伐珠单抗治疗的患者，帕唑帕尼单药维持治疗证据由2B降为3级；
☆ 删除了一线治疗完全缓解后紫杉醇单药维持治疗方案；
☆ 针对ⅠA、ⅠB期的低/高级别浆液性癌和G1/G3的宫内膜样腺癌患者治疗措施不同；
☆ 对于铂敏感卵巢癌在6个月后复发患者，根据影像学复发和生化复发制定不同方案；
诊断方法
诊断方法推荐
评估胸部的影像学检查建议首选胸部CT，以更好地评估肺部和胸膜的情况。对于消化道评估不仅局限于怀疑组织类型为粘液肿瘤的患者，而是临床可疑为胃肠道转移均需评估。肿瘤标志物检查中强调了应增加CA199的检测。
复发性卵巢上皮癌推荐治疗前的基因检测
本次指南新增推荐在开始治疗复发肿瘤之前进行肿瘤分子检测。并推荐在经过认证的机构进行，包括：BRCA1/2、同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复基因，根据结果选择靶向药物维持治疗。
预防方法
高危患者应考虑预防性卵巢-输卵管切除
对于遗传性乳腺癌卵巢癌高危患者应考虑接受预防性卵巢-输卵管微创切除手术。目前单纯输卵管切除对卵巢癌的预防作用尚未被证实，并且对于绝经前女性，卵巢切除还可降低罹患乳腺癌的风险，因此应结合患者家族史、年龄、个人意愿等多方面因素综合考虑。
术中应留取腹盆腔冲洗液并探查整个腹膜腔，并对可疑腹膜进行活检。应切除双侧卵巢、输卵管及被覆的腹膜，输卵管应切除至宫角，并切除2 cm的骨盆漏斗血管。标本应经专门的取物袋取出以降低肿瘤播散的风险。
早期患者
不同分期应针对性地选择个性化治疗措施
对于ⅠA、ⅠB期的低级别浆液性癌和G1的 宫内膜样腺癌患者，指南推荐患者可观察，不需化疗；对于ⅠA、ⅠB期的高级别浆液性癌或G3的宫内膜样腺癌以及ⅠC期任何病理分级的卵巢上皮癌患者，指南推荐患者行以铂为基础的静脉化疗3~6周期。有研究表明， 5年无复发生存率6周期化疗优于3周期(P=0.007)。而ⅠA、ⅠB期G2的宫内膜样腺癌，患者可接受铂为基础的静脉化疗3~6周期或是观察。Ⅱ~Ⅳ期的患者，推荐以铂为基础的化疗6周期。其中对于初次手术不全面未能满意减瘤，有肿瘤残存的患者，原则上在3周期化疗后根据化疗疗效和肿瘤是否可切除确定是否行再次手术。
NCCN在2017年新加入了卡铂/脂质体阿霉素方案作为卵巢癌Ⅱ~Ⅳ期患者术后辅助化疗的一线方案，证据级别为2A，并指出对于发生感觉神经功能障碍风险较高以及期望避免脱发的患者可推荐使用该方案，但应注意其血液学毒性。
初次手术不理想的患者
对于术前检查不充分、术后病理诊断发现为卵巢癌而未能全面分期或满意减瘤的患者，应进行完备的检查，并应复核患者的病理切片。手术未能全面分期或满意减瘤的卵巢癌患者，应进行完备的检查，并应复核患者的病理切片，通过上述检查进一步评价患者前次手术是否充分。如手术不充分，根据上述的评估的结果，判断患者的临床分期，再结合病理类型，患者可选择分期手术、减瘤术或是化疗等不同治疗策略。需再次强调，如初步判断为ⅠA或ⅠB期且病理分级为G1的患者拟行观察随诊前，必须经全面分期手术证实分期为ⅠA或ⅠB期。
肿瘤负荷大、难以满意减瘤的Ⅲ、Ⅳ期患者，或者因身体条件不适合外科手术的患者，在明确病理诊断的前提下，可以考虑新辅助化疗，而后行中间减瘤术。需要强调，对于治疗前考虑为转移的淋巴结，即使经新辅助化疗后已经缩小，指南仍推荐在中间减瘤术时将其切除。
术后化疗患者
腹腔化疗
腹腔化疗可用于术后满意减瘤的Ⅱ~Ⅲ期患者，对于I期或IV期患者不建议。 多项随机对照研究一致认为Ⅲ期满意减瘤者可从静脉腹腔联合化疗中获益，因此指南对于Ⅲ期患者的推荐证据级别为1级。对于满意减瘤的Ⅱ期患者也可考虑腹腔化疗，但由于缺乏随机对照研究支持，因此推荐级别为2A级。另外，腹腔化疗相关的不良反应率不容忽视，如导管相关并发症、更严重的骨髓抑制、感觉神经功能障碍、消化道反应、肝肾毒性等。在早期的研究中，仅有42%的患者能够完成6周期的腹腔化疗。对于不能耐受而停止腹腔化疗的患者应改为静脉化疗。
贝伐珠单抗疗效肯定 副作用需重视
靶向治疗在术后一线辅助治疗中推荐的药物目前仅有贝伐珠单抗。在更新版指南中，贝伐珠单抗维持治疗证据级别由2B升级为2A，反映出NCCN专家组对贝伐珠单抗术后辅助治疗作用的进一步认同。对于该药应该注意几个问题，首先，由于穿孔等严重消化道反应的发生风险，其应用对象选择需谨慎；其次，具体用法是在术后辅助治疗期间贝伐珠单抗和化疗联合应用，化疗结束后贝伐珠单抗单药维持治疗；另外，作为一线化疗的研究中仅有贝伐珠单抗联合紫杉醇/卡铂治疗的证据，联合其它方案是否同样有效尚需进一步研究。
此次更新版指南中，对于既往未接受贝伐珠单抗治疗的患者，帕唑帕尼单药维持治疗证据由2B降为3级，并删除了一线治疗完全缓解后紫杉醇单药维持治疗方案。
复发患者
铂类敏感复发性卵巢上皮癌治疗策略优化
对铂类敏感复发患者的首选方案中增加了紫杉醇+卡铂+贝伐单抗方案，另外将原有的紫杉醇联合卡铂方案、脂质体阿霉素联合卡铂方案从1类推荐改为2A类推荐。此类复发患者接受化疗后达到部分或完全缓解，可选用尼拉帕尼、奥拉帕尼或鲁卡帕尼维持治疗。
铂敏感卵巢癌在6个月后出现复发患者，如果是影像学证实的复发，考虑能够完全切除者，可选择二次肿瘤细胞减灭术，然后可选择铂类为基础的联合化疗和/或临床试验；如果是生化复发(CA125升高而影像学未发现病灶)，则可择临床试验或推迟治疗直到出现临床复发或立即开始铂类为基础的复发治疗(2B类证据)。
晚期患者减瘤术
满意减瘤和生存质量的博弈
如果探查见肿瘤已累及上腹部，手术医生应尽力实现无肉眼残存肿瘤，获得满意减瘤(残存肿瘤直径<1 cm)，患者将会有额外生存获益。为达满意减瘤，可考虑行肠管切除、膈肌腹膜剥除、脾脏切除、部分膀胱切除、肝部分切除、胃部分切除、胆囊切除、胰体尾切除等手术。盆腔外肿瘤病灶<2 cm的患者推荐行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，此类患者也将有生存获益。若患者残存肿瘤体积较小考虑行腹腔化疗，可在术中留置腹腔化疗管。虽然满意减瘤是患者生存最重要的预后影响因素，但是满意减瘤和代价权衡指南无详细说明。针对每一例患者，医生都需要在减瘤和风险之间进行考量。权衡后认为无法做到满意减瘤者可行新辅助化疗后间隔减瘤术。
《医师报》4月12日23版
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编辑： 毕雪立 值班：裘佳
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