解读｜疑似肺栓塞？最新指南告诉你如何确诊
2018/5/6 12:47:54 医师报
“张亮·肺栓塞新指南解读：聚焦诊断与预防,[546].医师报,2018-4-26(19)”
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。因此，PTE诊断不容忽视。
疑诊
如何结合临床评估可疑肺栓塞？
大连医科大学附属第一医院张中和教授指出，新指南推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊的临床评估但是，Wells和Geneva高评分不足以做排出肺栓塞的鉴别诊断，会造成肺栓塞的过诊。
推荐临床评估联合D-二聚体(DD)检测进一步筛查急性PTE。对于临床评估低度可能的患者可基本除外急性PTE。对于临床评估高度可能的患者。张教授指出，不推荐应用DD检测，因为即使应用高度敏感试剂得出正常的检测结果，也不排出PTE的存在，建议直接行确诊检查。
★ 排除诊断：阴性DD+低中临床可能性；
★ 高度临床可能性：不推荐DD阴性结果作为排除诊断依据；
★ 非高危PE就诊：DD检测应适当“前移”；
★ 动态检测DD：评估血栓负荷、指导治疗、判断预后、评估复发。
确诊
如何选择肺栓塞的确诊影像学检查？
浙江大学附属邵逸夫医院应可净教授指出，新版指南中PTE确诊检查方法包括CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影(PA)及超声心动图(ECHO)。推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。
血流动力学不稳定的疑诊患者：
★ 疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略；
★ 血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CT肺动脉造影(CTPA)检查以明确诊断或排除PTE；
★ 如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁ECHO检查，如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗；
★ 对于不适合行CTPA检查的患者，还建议行肢体加压静脉超声，如发现深静脉血栓形成(DVT)的证据，则静脉血栓栓塞症(VTE)诊断成立，并可启动治疗；
★ 在临床情况稳定后行相关检查明确诊断。
血流动力学稳定的PTE疑诊患者：
★ 推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段；
★ 如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等)，建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA。
求因
如何进行易栓症筛查与危险因素
探寻？
“求因是VTE患者诊断中的重要环节，把握易栓症筛查的对象和时机是临床医生必备的能力。”沈阳军区总医院马壮教授指出，易栓症和危险移速筛查对“无诱因”VTE患者尤为重要，获得性危险因素的筛查是“无诱因”VTE患者必经的临床过程。
马教授指出，总体而言可将筛查易栓症的情况归为三类：其一，当患者希望了解血栓性疾病发生的病因时；其二，考虑患者有反复出现血栓性疾病，需要获得影响抗凝治疗决策的必要检查结果；其三，有家族史的无症状患者的易栓性筛查。
什么情况下对有血栓性疾病患者筛查易栓症？新指南中指出：
★ 急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)；
★ 不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；
★ 年龄相对较轻(如年龄<50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查；
★ 家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。
危险分层
如何进行肺栓塞严重程度评估
指导决策？
“临床实战中要重视PTE的危险分层，以其为指导针对病情严重程度的不同制定个体化诊治策略。”山东省立医院朱玲教授指出，危险分层指标和临床预后评分标准较多，需合理运用，科学评估患者的预后。
危险分层的各项参数包括血流动力学、肺栓塞严重指数、右室功能不全及心肌损伤标志物。
朱教授表示，危险分层在PTE临床管理决策中起核心和指导作用，随着对其机制的研究，将会有更深入的干预。
★ 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危；
★ 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。
“
VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。国内外研究数据提示，高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例更低。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。”
血栓风险
风险评估模型的评价与应用
“VTE是最有可能预防的一种致死性疾病。”四川大学华西医院易群教授指出，“由于药物预防存在一定的出血风险，只在具有VTE发生高风险的人群中使用才能实现最大程度的风险效益比。”
易教授指出，风险评估模型今后的应用方向有3个，一是整合进电子病历系统、App使用；二是强制化、标准化和自动化的评分；三是推送电子预防建议。其意义在于提高评分的准确性，提高医生的预防意识和高危患者的预防比例，减少VTE的发生率。
出血风险
如何进行风险评估及处理
中日医院孙艺红教授指出，新指南中高危出血患者的有如下的预防措施：
★骨科手术患者：首选药物预防；
★非骨科手术患者：出血风险高，建议应用机械预防，直到出血风险降低，可以改用药物预防。神经外科(开颅)手术等高出血风险手术患者，建议应用机械预防。
★出血性卒中患者使用机械性措施。
孙教授表示，动态评估出血风险后，选择恰当的抗栓策略，尽量避免联合。同时，注重可改变危险因素的纠正。对于出血的处理应基于程度和药物，出血稳定后要再次评估抗栓的必要性。
机械预防的应用细节
青岛大学附属医院程兆忠教授指出，VTE的机械预防方法可增加静脉回心血流，减少下肢静脉血瘀滞，具体包括：逐段加压袜或分级加压弹力袜(GCS)、气囊压迫装置或间歇充气加压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。
程教授表示，机械预防方法能减少患者发生DVT的危险，GCS+IPC疗效由于单用GCS，整体而言，机械预防疗效逊于抗凝药物，但最大优势在于没有出血并发症。这些机械预防的设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始药物治疗。对于极高危患者单独应用；疗效差，推荐与抗凝治疗联合应用。
药物预防的应用细节
贵州省人民医院刘维佳教授指出，VTE药物预防的应用指征为VTE风险高而出血风险低的患者，应用VTE风险评估和出血风险评估来筛选适用患者。
刘教授表示，对因其他疾病已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，合理评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。
在进行药物预防过程中，应注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对老年人、糖尿病肾功能不全等合并基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者，其他的VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。
《医师报》4月26日19版
往期回顾
观点｜王辰院士：人要有胸怀要善良，但不能没原则没立场
荐读｜人民日报为医护发声!用这9张照片，向所有医者致敬!
聚焦｜澳能是儿童放心使用的激素？北大朱学骏教授痛斥：你们在说谎，误导大众!
速递｜首例医生状告警察和官员案开庭实况!
鸿茅事件大反转｜三次补侦、狱中煎熬、火速释放： 鸿茅药酒事件幕后你不知道的细节
【视频】医师报：为梦插翅 化茧成蝶
编辑： 毕雪立 值班：裘佳
http://weixin.100md.com
返回 医师报 返回首页 返回百拇医药