小樵大夫在美国｜改善医患关系，不能靠“医德教育”
2018/5/7 17:17:40 医师报
乔人立 南加州大学PCCM专科临床医学教授
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患者对医生的期望值是否过高？
美国人对医生的印象其实很复杂。正面印象确实不少，例如纽约时报曾经有一篇意在指导职业选择的文章，其中按照1)可期待收入与2)可期待社会名声，将各种专业做了一个大致划分。比较典型的有，律师属于有1缺2，教师有2缺1，而1与2兼得的几乎唯一职业就是医生。在美国“最为佩服”和“最受尊敬”之类的专业名单里医生常被列得非常靠前。看上去人们非常敬佩医生的教育背景和智力，并且觉得医生，尤其专科医生，能够挽救生命，甚至可以挽救人的生活品质。
确实，现代医学使很多令人恐惧的疾病得到控制，人们对医学的信心转化，赋予医生近乎英雄的地位。此外，在人们头脑里的医生形象近于理想化，“同情”，“智慧”，“自信”，“专心致志”，“敬业”和 “毫不利己” 等几乎是医生专用词。这还不够，医生还应该值得信赖，和蔼友善，尊重人，诚实，随叫随到，真诚，等等，等等。这，简直就是圣人了。而这些期望还要延伸到医生的日常生活和行为举止。于是，医患关系就好像童话，医生乃是穿着白衣的天使。在大众印象里，医生随时随地会来援助我们。选择医生职业的人渴望成为英雄，而患者就医相当于寻求救世主。医生与患者分别满足了彼此的核心需求。毕竟，没有患者，也就不可能有医生。
与此同时，美国官方对医生行业管控却又几乎是最为严苛。这一方面是因为医疗责任重大而且医疗高消费已经让社会难以负担，但另一方面也说明很多人对医生的看法其实非常负面，甚至怀有警惕。医生的收入不低，甚至可以承受一些奢侈生活方式。有许多人因此觉得医生没有像他们所期望的那样花很多时间在他们身上，甚至怀疑医生的临床决定多出于金钱私利的驱动而并非出于关怀，并非为病人着想。
此外，如果医疗决定正确效果良好时，医生就可爱。可如果出现并发症，医生就可恨。这是造成医患关系复杂化的另一个因素：许多患者觉得医生 的“尽力而为” 远远不够。 相反，他们对现代医疗的理解往往源于文艺甚至广告，因此实际医疗作用常常被过于夸大，而对医疗技术临床检验的敏感性，医疗决定的可能局限性全都缺乏现实的理解。于是，医生一旦不能满足患者的期望时，所有的地狱之门都会被冲破，而且可以就发生在一瞬之间。
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走下神坛——医患关系演变
历史上，医疗手段简单，没有什么成本(当然也没什么疗效)。建立医院的社会初衷是慈善，目的是避免病患落魄者倒毙街头。这种条件下的医患关系同样简单，医生服务形式是马背医生，一个医药箱就是全部设备。
最重要的是，这样的医疗服务中完全没有，也完全不需要第三方介入，因为医疗费用很低，可以自行解决。医患关系曾经就是医生与患者之间的关系，没有其它干预成分。医患互动就发生在医患共处的那间屋子之内，很多时候，就在患者的家中。医生与病人之间的关系没有官僚制度，医疗管理等层层的影响，不受超级账单和收费代码的干扰。医疗决定时，既没有很大的经济利益可能诱导偏离，也没有保险权管的胁迫夹持。简单的关系使医患之间几乎亲密无间，“家庭医生”意味着家人一般切实的互信，医生“敢于”替患者做决定。
传统上，塑造医患关系的另一个重要因素源于信息极度倾斜，患者知道并承认自己缺乏医疗知识，从而在医疗事务中对医生完全依赖，无论是否自愿。而信息技术的发展与普及使医生的权威性发生动摇，如今患者就医之前常规都已经对自己的情况反复查询，不仅在主观上抱有已经成竹在胸的幻觉，看医生寻求的只是验证，而且往往对医生个人情况都已经做过调查甚至质疑。如此前提之下，“英雄”与“权威”的双重传统形象显然都会大打折扣。
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塑造现代医患关系的因素
随着医学发展，社会的医疗系统随之发展。社会系统的改变不仅影响，而且实际上在重塑着医患关系。最主要的因素是医疗保险与医生被雇佣。
医疗费用超出个人支付能力促生了医疗保险，保险系统造成的第三方付费方式使医患关系中加入了名正言顺的第三者，实际使得就医从个人行为扩展为社会行为。保险系统伴随着大额资金的凝聚与周转从而成为一种独自的金融系统，不可避免的牵涉了收支平衡与出入盈亏。政府保险，例如MeidCare与MediCAid，更达到了垄断市场的规模，不仅可以为市场定价，甚至可以不可违抗的指定医疗费用额度乃至耗用方式，而这在传统上原本只是医生与患者及家属之间的事。药公司通过回扣鼓励自己产品的使用属于明文违法，所涉医生会被吊销执照；但保险公司阻止限制医生的医疗决定却是合法，医生完全无力对抗，而后果自然是患者的医疗受限。可惜，患者由此产生的怨气的直接发泄对象却又只有医生。
医生在医患关系中应该占主导地位，因此改善医患关系着眼点往往在于医生，可这样模式的基本与必要前提是医生必须是“独立的”法人，与医院只是合同关系。这种情况下，医生才与患者具有一对一的关系，才具有有意义的“医患关系”。而在现代医疗系统中，各种附加成分使得开业行医成本越来越高，迫使越来越多的医生与医院，甚至与保险公司，形成雇佣关系，通过将医疗服务的多层次供者一体化来减少成本。可是，此时直接的医患关系的大方向(付费与服务)实际发生在医院(甚至保险公司)与患者之间，医生充其量只是代表医疗机构在工作。
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怎样改善医患关系？
很显然，在现代医疗系统中，只有医生与患者之间关系，尤其其中所包含的人文因素，在维持着医患互动不至退化成为客户与服务提供商之间单纯的金融交易。
恢复医生和病人之间的已遭破坏的关系是结束对医生指责的关键。要做到这一点，医生需要与患者建立并保持不间断的互动。可时间是个问题，甚至是主要问题。美国每次就医必须通过记录反应出所耗时间，医疗账单是与诊治时间成比例的。时间要求在15-45分钟之间，最苛刻的医院要求每位医生每天看25-30个病人。
此外，现代医疗服务系统越来越复杂，衍生出许多额外矛盾——医生与病人之间，医生与系统管理者之间，医生与医生之间都可能存在冲突，但在表面上所有矛盾都会给归类为“医患关系”之内。很显然，解决问题的一个步骤就是去中介化 - 去除，至少尽量减少那些横插在医生和病人之间毫无增值作用的中间环节。
中美医疗系统不同之处很多，美国的教训对中国是否具有借鉴价值？不妨从几个问题上进行分析考虑。
中国医生每个就诊所花时间多少？
这时间是否足以培养并形成有意义的医患关系？
中国患者的随诊是否有固定医生，借以维持一个稳定的医患关系从而建立互信？
能影响中国医生医疗决定的非医疗因素有多少，作用强大到什么程度？
要想改善医患关系，首先要理解医患关系，才能在有决定作用的环节上下准确的功夫。至少应该强力避免诸如“大医精诚”，“大爱无疆”等模糊的宣教。这种无法具体落实执行的所谓“医德教育”其最实际的作用其实只是在向社会暗示，我们的医生医德有问题。
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编辑： 毕雪立 值班：宗俊琳
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