注意|心脏骤停院前用肾上腺素 严重脑损伤风险翻番
2018/7/24 19:20:22 医师报

    

    

     “裘佳·心脏骤停院前用肾上腺素 严重脑损风险翻番,[558].医师报,2018-7-26(7)

     对于院外心脏骤停患者,尽早行心肺复苏和快速除颤是最有效的治疗手段,肾上腺素等急救药物也已应用了50多年。然而,近年来,肾上腺素对院外心脏骤停患者的获益不断受到质疑。

    

     近日,《新英格兰医学杂志》发表的一项名为PARAMEDIC2的随机对照研究再次发现,尽管与生理盐水安慰剂相比,肾上腺素能多救活不到1%的院外心脏骤停患者,但被救活的患者出现严重脑损伤的风险却几乎翻番。(N Engl J Med.7月18日在线版)

     该研究显示,在4012例接受院前肾上腺素急救的患者中,130例(3.2%)在30 d时生存,3995例对照患者中30 d生存率为2.4%。但在128例接受肾上腺素治疗、出院时生存的患者中,30.1%存在严重脑损伤,而对照组91例生存患者中严重脑损伤的发生率仅18.7%。

     该研究中,严重脑损伤定义为:改良Rankin评分4~5分,患者呈植物人状态,一直需要看护和注意,或在无别人帮助的情况下不能走路和看东西。

     研究者指出,肾上腺素增加严重脑损伤风险的机制目前尚不清楚,可能的原因包括:尽管肾上腺素能增加大血管血流,但却会减少小血管血流,导致把心脏血流恢复后损伤大脑;另外,也许大脑比心脏对缺血缺氧更敏感,在心脏耐受的缺血缺氧范围内,大脑早已不可逆地遭殃了。

     该研究作者之一Jerry Nolan表示,“该研究解答了复苏医学中长期以来的一个疑问。综合其他研究结果来看,我们要强调大众对心脏骤停反应的重要性。比起肾上腺素,大众更应该去学习如何识别心脏骤停、如何施行心肺复苏以及如何应用除颤器进行电击治疗。”

     ■专家点评

    

     司君利 教授

     青岛大学附属青岛市市立医院

     肾上腺素是具有α和β受体双重兴奋作用的内源性儿茶酚胺,是目前临床心脏骤停抢救工作中应用最广泛的药物。虽然近年来心肺复苏相关指南不断更新,推荐的抢救药物也有变化,但截至目前,肾上腺素仍为抢救一线药物。在 2015 版AHA心肺复苏指南中4次提到肾上腺素并推荐“对不可除颤性心脏骤停应尽早给予肾上腺素”。

     然而,医学是一门循证科学。对于任何一种药物,人们的认识都随研究进展由浅到深,不断积累,不断完善,肾上腺素也是如此。关于心肺复苏时肾上腺素的应用在临床上有很多争论。早在1995年发表的一项心脏骤停动物实验中肾上腺素被认为在心肺复苏中的有效性缺乏有价值的、确定的相关证据。此后更多动物实验及针对心脏骤停的人群研究进一步显示肾上腺素在心肺复苏中可能存在心、脑损害及不良的远期预后。

     洛杉矶心脏骤停诊治中心研究了该中心 2008- 2013 年收治的184 例院外抢救成功的心脏骤停患者,结果显示神经系统预后良好的患者接受肾上腺素剂量低于预后不良者。 2001 年 5 月法国一项关于心脏骤停的注册研究显示,高剂量肾上腺素未能改善心脏骤停成年患者的生存率或神经系统预后。日本2005-2008年针对417 188例院外心脏骤停成人的观察也显示使用肾上腺素可能加重患者脑损伤,降低出院率和远期存活质量。此次PARAMEDIC2的随机对照研究再次证实了该问题。

     但随着医学的发展,肾上腺素的地位越来越受质疑,或许循证证据的不断增多将可能改变指导方针及用药习惯。但这一切均是以患者的生命安全为前提,我们需要更多更合理的临床试验来验证肾上腺素的安全性和有效性。

     《医师报》7月26日7版

    

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     编辑: 毕雪立 值班:裘佳

    

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