聚焦｜盛产世界第一的中国消化内镜技术
2018/10/1 7:00:00 医师报
“裘佳·盛产世界第一的中国消化内镜技术,[567].医师报,2018-9-27(14、15)
9月15日，第二届中国(中原)消化内镜微创诊疗技术国际高峰论坛在郑州盛大开幕。这是继第四届“哈尔滨NOTES机内镜治疗技术国际高峰论坛”和“第一届中原NOTES暨内镜治疗技术国际高峰论坛”后的第六次会议。1500余位来自国内外的消化、内镜领域的专家出席了本次会议。
刘冰熔 教授
大会主席、郑州大学第一附属医院消化病医院院长刘冰熔教授在开幕式上表示，论坛6年来的历程记载了一批NOTES人不断探索、不断实践、不断研究、不断发展的足迹。如今NOTES的概念越来越引起人们的重视，也有越来越多的医生加入到NOTES研究和实践的行列。NOTES和消化内镜微创诊疗技术越来越显示出巨大的优势。希望本次大会对NOTES的发展及消化内镜技术的普及推广和提高起到积极的推进作用。
杨民 副会长
中国医师协会副会长杨民对刘冰熔院长在消化内镜领域的开拓创新精神，坚持科研创新之路，使更多世界第一出现在中国大地，表示崇高的敬意。他相信，“中国(中原)NOTES暨内镜治疗技术国际高峰论坛”这个品牌会议必将促进河南省和全国消化内镜技术的推广应用，提高我国消化疾病的诊治水平，为患者提供更优质的治疗，为建设健康中国作出贡献。
大会主席报告
NOTES技术的发展：
从方兴未艾到继往开来
刘冰熔教授介绍，NOTES技术由1998年提出至今已经历了20年的发展，如今其在国内的发展基本与国际同步。随着新NOTES理念的发展应用，消化内镜技术开始逐步进入新时代。
传统NOTES技术是指经自然腔道(食管、胃、大肠、膀胱、阴道等)置入软式内镜，穿破空腔脏器进入胸腔或腹腔进行的内镜下诊断性或治疗操作。新NOTES的概念可理解为李兆申院士提出的三个空间理念。第一空间指消化道的腔内空间，多限于黏膜层；第二空间指胸、腹腔等浆膜外空间；第三空间指易于剥离的黏膜层与固有肌层间的操作空间。
自2008年接触NOTES理念以来，刘冰熔教授开始带领团队陆续开展一系列NOTES技术基础与临床应用研究并取得系列成果。他在第一空间的实践有：内镜下逆行阑尾炎治疗术(ERAT)、内镜下胃开窗术治疗胰腺假性囊肿、内镜下胃减容术(EGMA)治疗肥胖症和2型糖尿病；第二空间的实践包括内镜下经盲肠阑尾切除术(ETCA)、经胃内镜下纯NOTES宫外孕手术、经胃内镜下纯NOTES卵巢囊肿剥离术、经胃/直肠入路纯NOTES保胆取石术及保胆息肉切除术、纯NOTES内镜下胃空肠吻合术；第三空间的探索是基于ESD技术形成的新NOTES技术，包括消化道全层切除术(EFTR)、经黏膜下隧道切除术(STER)治疗起源于固有肌层的肿瘤，经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症及弥漫性食管痉挛，经口内镜下幽门肌切开术(POP)治疗难治性胃轻瘫及先天性幽门肥厚等。
与传统开腹及腹腔镜手术方法相比，NOTES手术创伤更小、术后恢复时间更短，可有效保留人体器官的功能，在取得令人满意的美容及微创效果的同时，还有助于减轻术中及术后疼痛，避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛，减少术后腹腔粘连及粘连性肠梗阻等问题。
随着新设备的研发，NOTES技术将有更大更快的发展，它将进入更深更远的空间，涉及肾脏、胰腺等更多的器官，拥有更广的适应证，NOTES 技术的应用也将随之飞向更高更远的蓝天。
主题报告
器官衰竭和感染
是急性胰腺炎诊治的关注重点
唐承薇 教授
中华医学会消化病学分会候任主委、四川大学华西医院消化内科唐承薇教授介绍了急性胰腺炎(AP)临床分型的历史发展变化。1992年，Atlanta分型根据临床表现将AP分为轻症和重症，对如何防止病情加重等问题没有很好的回答。2010年首次建议将急性胰腺炎分为：轻度(MAP)、中度重症(MSAP)、重症(SAP)、危急重症(CAP)。2012年修改亚特兰大AP程度分型，分为MAP、MSAP和SAP，MSAP关键是器官衰竭持续<48 h，若持续超过48 h便是SAP。该分型忽略了感染这一造成AP急性加重的重要原因。
唐教授表示，除了大家熟悉的这三种分型，我国学术界忽略了2010年提出的基于决定因素的分型(DBC)。该分型除考虑器官衰竭，也考虑了感染因素。MSAP一般无菌性，SAP有器官衰竭或感染，CAP早期有持续器官衰竭，到晚期又出现感染，病情更重。这样的分型更有利于临床研究和对疾病的把控。
唐教授表示，从化学性炎症转变为感染性炎症整个过程中，首先要力图控制病因。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜下乳头括约肌切除术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)在胆源性问题的治疗上已非常普及，还需注意肠缺血再灌注的有效补液等。
2018介入性EUS共识解读
金震东 教授
中国医师协会消化内镜介入专委会主任委员、第二军医大学附属长海医院金震东教授对2018年发表在GUT杂志的最新介入性EUS共识进行详细解读。
胰腺假性囊肿引流 共识指出，急性假性囊肿持续存在4~6周，囊壁成熟且直径≥6 cm，引起症状或出现并发症时应积极引流。与胃或十二指肠毗邻且无并发症的假性囊肿首选EUS引导下引流。不推荐金属支架超适应证引流胰腺假性囊肿。
胆管引流 共识推荐ERCP胆管引流失败患者进行EUS引导下胆道引流术(EUS-BD)，对于外科手术后胆道解剖改变或十二指肠狭窄无法进行ERCP患者，可尝试使用EUS-BD。相比塑料支架，为减少EUS-BD术后胆漏风险的，推荐使用金属支架。
胰管引流 对于胰管梗阻且外科手术后解剖学改变或十二指肠狭窄无法行ERCP患者，推荐行EUS-PD。
腹腔神经丛阻滞术 无法切除的上腹部肿瘤，特别是胰腺癌引起的疼痛患者，推荐EUS引导下腹腔神经丛阻滞术(EUS-CPN)，慢性胰腺炎源性疼痛不建议行EUS-CPN。推荐EUS替代经皮行腹腔神经丛消融术。当无法明确神经节位置时，EUS-CPN可单侧或双侧注射。
基于ESD开展的新NOTES技术
周平红 教授
中华医学会消化内镜分会常委、外科学组组长、复旦大学附属中山医院周平红教授表示，NOTES技术的发展经历了高峰期和低谷期，随着内镜切除技术日渐成熟，NOTES技术再次被广为关注。
今年6月14日，中山医院内镜中心向意大利米兰大会转播的一台内镜下保胆取石手术操作演示令国外专家目瞪口呆，他们惊讶于胆结石可以从口腔取出。周教授介绍了其团队在基于ESD开展的新NOTES技术的进展。
国际首创内镜黏膜下挖除术(ESE)、内镜全层切除术(EFR)、STER治疗消化道黏膜下肿瘤，被美国消化协会制定的消化黏膜下肿瘤内镜诊治指南推荐为标准术式。率先建立POEM治疗贲门失弛缓症新策略，完成数量最多，达3516例，占世界的一半，症状缓解率由78.5%提高至91.4%，主要并发症发生率仅3.3%。保胆取石是极具争议的课题，周教授团队对一些特殊患者进行内镜经胃、直肠保胆取石，目前已成功完成50多例，成功率96.2%，最多取出229颗结石，长期随访结果即将公布。
周教授表示，内镜已超越了传统的诊断范畴，成为了真正的另一种外科手术刀。随着信息技术、仿生技术的发展，新NOTES技术将更好地造福患者。
3E衍生技术快速发展
范志宁 教授
江苏省人民医院范志宁教授介绍，随着内镜治疗技术的发展，多学科的不断启发、交叉、融合，3E技术(ESD、EUS、ERCP)及其衍生而来的各种新型内镜技术被越来越多的应用于消化道良恶性疾病、胆胰疾病、阑尾疾病、代谢疾病等多方领域。
EMR、ESD等相关衍生技术包括POEM、经口内镜幽门肌切开术(G-POEM)、抗反流黏膜切除术(ARMS)、内镜下溃疡旷置术、内镜下皮瓣移植术、内镜下黏膜移植术、内镜下袖状胃成形术(ESG)、NOTES胃肠吻合术(NOTES-GJJ)、内镜下阑尾切除术。内镜下黏膜移植术是治疗食管良性狭窄新方法。范教授所在内镜中心在国内首次用ESG治疗1例肥胖症患者。NOTES-GJJ适用于胃良恶性流出道梗阻，为糖尿病治疗提供了新思路。
EUS相关衍生技术包括EUS引导下胰腺肿瘤物标记术、EUS引导下胰腺囊肿引流术、EUS-BD、EUS引导下保胆术、EUS引导下胃空肠吻合术(EUS-GE)、EUS引导下腔内脓肿引流术。
ERCP相关衍生技术包括ERCP汇合插管、ERCP引导下Spyglass保胆取石、内镜下治疗阑尾脓肿。范教授表示，随着新技术的开发与利用，消化内镜会得到更大的发展，造福更多患者。
经自然腔道内镜技术：规范 创新 前行
王锡山 教授
中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授介绍，NOSES是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(阴道、直肠、口腔)取标本的腹壁无辅助切口手术，是一个大的概念，包含了NOTES和TaTME。
NOSES的优点是术后离床活动及排气时间缩短、术后疼痛轻微、舒适度增加、术野暴露更加清晰、增加患者自信度、减轻患者心理压力、腹壁美容效果良好、改善社会心理状态及腹壁功能障碍少。目前中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES专委会即NOSES临床大数据中心已经成立，中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES专委会病例注册项目已启动，目前共收集2547例结直肠NOSES术病例，13个中心NOSES手术例数超过50例，基层医院也开始逐渐开展NOSES手术。今年8月，中国医师协会结直肠肿瘤专委会TaTME专委会成立，对推动TaTME技术交流和发展提供了很好的平台。
王教授表示，对于经自然腔道的内镜手术仍面临腹腔入路、内部空间定位、入路切口关闭、腹腔内出血等并发症、缝合吻合设备、多功能操作平台、不可预期的生理变化、专业医师培训、预防感染等问题。期待未来内镜技术的发展是在规范中创新，在创新中务实，在务实中求真，在求真中前行。
国产共聚焦内窥镜向临床走来
侯晓华 教授
武汉协和医院侯晓华教授介绍，共聚焦显微内窥镜(CLE)技术将组织放大1000倍至细胞级观察，且能够进行水平光学切片，并实时呈现结果，是一种在体实时产生病理光学切片的技术。CLE技术将病理和临床紧密结合，提高诊断的准确性、实时性、安全性，使用方便、图像特征明显。
目前CLE国产化面临的挑战主要是高分辨率微型成像探头设计难度大，制造工艺复杂，探头与主机耦合精度和可靠性要求极高。从建模开始的全新图像处理算法消除各种微小干扰，需要耗费大量时间不断进行动物实验验证。多项技术难点，没有技术参考，需大量人力物力和时间投入，从中国制造到中国创造的跨越。
目前，产学研医检多方协作，以临床应用为目标，武汉协和医院共同参与了国产CLE的早期开发，并牵头临床应用工作。项目历时10年，获得国家自然科学基金、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发计划支持，完成首台可临床使用的样机，申报发明专利20余项。
侯教授表示，国产共聚焦内窥镜的出现，有望在一定程度上促进该技术的逐步应用普及，要注重产品的稳定性，同时也希望能在多种应用场景以及结合荧光分子探针方面做出进一步努力。
《医师报》特别制作的大会专刊，展现国内消化内镜、NOTES技术的发展历程和最新进展，受到与会专家的喜爱
海外视角
内镜下全层切除术治疗黏膜下肿瘤
的西方观点
Stavropoulos教授
美国哥伦比亚大学Stavros N. Stavropoulos教授介绍，全层切除术(EFTR/STER)是原有ESD技术上的改进，是一种新NOTES技术。对5 cm内的黏膜下肿瘤恶变风险低，在不需要淋巴结切除和扩大手术范围时，可采取微创、可保留器官的内镜下治疗技术——胃肠道全层切除术进行治疗。其可完整切除肿瘤，同时切除临近的肌层甚至浆膜，降低了残余肿瘤的风险，扩大了肿瘤切除的适应证，创伤比腹腔镜技术更低。
对于低风险的黏膜下肿瘤，EFTR/STER提供了明确的诊断及组织学分级，可避免外科手术和减少随访观察。对外科手术难度较大的位置(如食管、食管胃连接处、幽门)的病灶，该技术可实现器官的保留。
由于器械设备的局限性，实施EFTR/STER要求内镜医师掌握更多精巧技术和特殊的牵引技巧。为实现有效且安全地缝合，内镜医师需经历从ESD/ESE到熟练进行全层切除术的学习过程，从而减少不良反应的发生。
超声引导下的射频消融术治疗胰腺肿瘤
徐东完 教授
韩国峨山医学中心徐东完教授介绍，胰腺肿瘤的治疗手段有手术切除、化疗、生物治疗、内镜治疗等方式。其中超声内镜下射频消融术(EUS-RFA)，是通过将电极针插入到肿瘤组织内后通电，通过射频发生器的高频振动，将能量经电极针传到肿瘤组织内，使组织内的带电荷离子发生振荡运动而摩擦生热，最终实现病灶处的局部切除。
作为EUS-RFA技术研究的先行者，徐东完教授分享了多例肾上腺肿瘤、胰腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺囊性占位等胰腺良性肿瘤进行射频消融并取得显著效果的病例。
EUS-RFA术后可能并发胰腺炎、主胰管狭窄、消化道出血、穿孔等，且与胰腺毗邻的众多重要脏器均有可能受影响，使其推广应用受到限制。目前研究证实，EUS-RFA治疗肿瘤有效、可行，但有待进一步的研究来提高疗效，减少并发症的发生。
食管胃结合部腺癌的内镜下诊疗
上堂文也 教授
日本大阪医疗中心上堂文也教授介绍，食管胃结合部腺癌是病灶中心位于食管胃结合部上下2 cm的肿瘤，约占所有胃癌的3%。食管胃结合部是指食管下端纵行栅栏状样血管的末梢，在西方国家则指胃皱襞的上端。
食管胃结合部腺癌的发病率在亚洲国家有逐渐增加的趋势。幽门螺杆菌感染引起的胃黏膜萎缩和胃食管反流病相关的非萎缩性胃炎是其发生的两大病因。食管胃结合部腺癌主要依据病理组织类型及其浸润深度而诊断。
内镜下切除术治疗食管胃结合部腺癌具有显著疗效，上堂文也教授团队完成的一项回顾性队列研究证实了这一结论，且发现ESD的完全切除率要高于EMR。
世界胃肠病组织关于食管静脉曲张的
全球管理指南
Aamir Ghafoor Khan 教授
巴基斯坦白沙瓦女士瑞丁医院Aamir Ghafoor Khan教授表示，食管静脉曲张的存在与肝脏疾病严重程度相关。约30%的食管静脉曲张患者在诊断后的第一年内会出血，占上消化道出血病例的10%~30%。
对肝硬化患者，定期行胃镜检查是诊断食管静脉曲张的金标准。上消化道钡餐、门静脉血管造影和测压可作为进一步诊断的方式。如内镜下有动态静脉曲张出血、覆盖静脉曲张的“白色乳头”、覆盖静脉曲张的血栓、无其他潜在出血源的静脉曲张等表现之一，则可诊断为静脉曲张出血。
静脉曲张出血的治疗方案有药物治疗、内镜治疗及TIPS分流疗法。对于肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血患者，应给予输血、输液进行复苏治疗，预防性使用抗菌药，并给予特利加压素等止血药物应用。同时应在出血12 h内进行胃镜诊断，并实施EVL或硬化剂治疗，对于无法控制的出血应选择TIPS术。(郑州大学第一附属医院消化病医院 方蒙整理)
《医师报》9月27日14、15版
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编辑： 毕雪立 审核：许奉彦 裘佳
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