知名专家公开反对微创手术治疗胆囊癌,腹腔镜手术致癌转移?
2019/11/15 12:24:38 医师报

    

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     《医师报》融媒体记者 张广有,知名专家公开反对腹腔镜技术治疗胆囊癌 腹腔镜手术致癌转移:微创得不偿失? [621].医师报,2019-11-14(03)

     11月9日,中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会副主任委员、海军军医大学附属东方肝胆外科医院胆道一科主任姜小清教授、主治医师吴小兵在《健康时报》发表“我们,旗帜鲜明地反对用腹腔镜技术治疗胆囊癌!”的署名文章,文章公开炮轰部分医院滥用腹腔镜技术治疗胆囊癌,造成很多患者发生癌转移,生存期变得很短。较早期的患者因此变成晚期的,原本有希望治愈的患者,腹腔镜手术后无法再进行手术。为此,姜小清教授公开表示:“我们坚决反对用腹腔镜技术治疗胆囊癌!这个结论是由我们的大量临床所见得出的。我们反对腹腔镜胆囊癌根治手术非技术所不能也,是不该为也。正所谓:有所为,有所不为。”姜小清教授的言论将既往仅存在于学术圈讨论的争议话题推向了大众,引发社会的广泛关注。为什么追求“微创”的腹腔镜技术反而把胆囊癌患者做成了“癌转移”?腹腔镜胆囊癌根治术到底是代表微创的“潮流”还是舍本逐末的“炫技”?

    

    

     腹腔镜致穿刺孔癌转移

     胆囊癌患者白受“二茬罪”

     姜小清教授讲述了一个他接诊的患者故事:上图中是一位发生癌转移的患者病例,该患者就诊于南方某著名教学医院,该院无论腹腔镜还是开腹手术,技术都堪称过硬。患者在术前高度怀疑为胆囊癌,患者自己也是坚持要做开腹手术。但医生反复劝导,最后的手术选择是:先行腹腔镜胆囊切除,术中快速冰冻证实为胆囊癌后即刻转开腹行胆囊癌根治切除术,可以说是无缝衔接。

     医生这样选择的出发点一定是好的,就是希望在万一不是胆囊癌的情况下患者能够得到微创治疗。即使是胆囊癌,也可以即刻中转手术,再行开腹不迟,可以看得出,这是在为患者赢得一次微创的机会。但这个选择又确实是值得商榷的——因为术后仅一个月,即发现腹腔镜手术的2个腹腔镜手术穿刺孔已经发生了种植性癌转移!

     姜小清教授表示,有人会说,这是患者的运气不好;但现实中,在腹腔镜治疗过的胆囊癌患者中,这种穿刺孔发生癌转移的病例屡见不鲜,很难用运气不好来解释。根据来我们门诊就诊,或来我科二次住院手术的胆囊癌患者的资料来看,一个普遍的现象是:术前怀疑胆囊癌,然后行腹腔镜胆囊切除术,随后病理证实为胆囊癌,接着再转开腹手术或过一段时间后再转别的医院二次开刀行胆囊癌根治术。“在东方肝胆外科医院,一次次见到这种本可以尽可能避免发生的事情一再发生,我们有必要再次发出我们的声音:腹腔镜手术不适合可以行根治手术的胆囊癌患者。”姜小清教授呼吁道。

     我们还是要说:选择比技术重要。对于胆囊癌,其恶性程度极高,预后极差,有根治手术机会的患者本来就不多,为何不好好把握仅有的一次手术机会,给患者以生的希望?用腹腔镜治疗胆囊癌,让本来一次手术可以解决的问题却变成了两次手术,还增加了腹腔种植转移和穿刺孔转移的可能性,降低了手术获得根治性的机会。二次手术,患者遭受二茬罪!

     有同行一定会说,我们就是用腹腔镜做过胆囊癌根治术,效果也很不错,并没有发生穿刺孔转移的情况呀!对此,姜小清教授反驳道:“我们当然相信一定会有这样的病例。但是,在不增加远期疗效,花比开腹手术长得多的手术时间,冒着穿刺孔和腹腔种植转移的风险,换取一个相对较小的切口,这样的账,到底划不划算呢?”

     腹腔镜胆囊癌根治术存两大争议

     开展需谨慎

     浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军教授在《中华外科杂志》发表“腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用现状与思考”的长篇论著,文章指出,目前腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用十分有限,美国国立综合癌症网络(NCCN)指南在胆囊癌的手术治疗中也未对腹腔镜根治术进行推荐。一般认为,腹腔镜技术治疗胆囊癌的争议主要有两点:

     (1)腹腔镜手术是否会增加切口种植及腹腔转移的风险。腹腔镜手术被认为增加了胆囊切除过程中胆囊穿孔、破裂和癌细胞伴随胆汁播散至腹腔的风险。又因气腹具有汽化作用和“烟囱”效应、二氧化碳可能降低机体免疫力,因此,增加了癌细胞的扩散风险。此外,切除后的标本组织经切口取出及受污染的器械频繁通过手术穿刺孔也可能增加癌细胞的种植风险。

     (2)标准的胆囊癌根治术包括了肝脏楔形切除及肝十二指肠韧带的淋巴结清扫,部分病例甚至需要进行胆总管切除及胆肠吻合。在腹腔镜下能否安全、高质量地完成上述步骤尚无法确定。应当进行严格的循证医学研究,对腹腔镜在胆囊癌诊治领域存在的问题进行明确。

     蔡秀军院长认为:“单纯从技术层面来讲,目前的腹腔镜技术可以满足早期胆囊癌治疗的要求。但是,追求微创化的治疗方式并不是恶性肿瘤治疗的根本目的,长期预后的改善才应该是外科断求索的最终目标。目前来说,腹腔镜技术对于胆囊癌治疗的可行性并未经过充分的验证,广大外科医师对于腹腔镜胆囊癌根治术的开展仍需保持谨慎的态度。”

     华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科王剑明教授说,中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》推荐:Tis/T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除即可达R0切除;T1b/T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行:①可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本;②切缘阴性;③可在腔镜下行肝总管/胆总管切除及重建;④可术中确定病理分期。>T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前怀疑远处转移者可行诊断性腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术。

     腹腔镜并非胆囊癌绝对禁忌证

     川北医学院附属医院普通外科主任兼肝胆外科主任李敬东教授在《中华肝脏外科手术学》杂志发表“胆囊癌微创手术治疗现状”的述评,文章指出:越来越多的证据表明,术中轻柔的操作,避免挤压胆囊,以及使用标本袋,能有效地防止穿刺孔复发和腹腔肿瘤种植转移。Zimmitti等研究发现,在10例患者中施行腹腔镜胆囊癌根治术时注意避免可能导致肿瘤复发的细节,未出现腹膜或腹腔镜穿刺孔肿瘤复发,这一结果支持“如果术中胆囊壁无受损或肿瘤不暴露于腹腔,腹腔镜手术则不增加腹膜播散风险”的推断。此外,目前有证据表明腹腔镜淋巴结清扫术的清扫结果、淋巴结清扫个数与开放手术相似。

     首都医科大学宣武医院普通外科副主任徐大华教授在《中华肝脏外科手术学》杂志发表“腹腔镜胆囊癌根治术的研究进展”的述评,文章指出:腹腔镜胆囊癌根治术术后会发生一定数量的切口种植转移,且胆囊破裂会增加肿瘤在切口种植的发生率。究其原因为:(1)癌变胆囊、淋巴结以及受污染的器械通过切口导致癌细胞种植;(2)LRC 术中胆囊破裂、胆漏,从而造成癌细胞污染腹腔;(3)气腹中的 CO2 降低机体免疫力,同时具有汽化作用和“烟囱”效应,增加癌细胞扩散的可能。

     切口种植在开腹手术和其他实体肿瘤的腹腔镜治疗中也同样存在,但通过强调术中“无瘤原则”(无瘤原则是指应用各种措施在肿瘤治疗过程中减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散。是肿瘤外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则),可以减少腹腔镜穿刺孔癌转移的可能。术中通过精细的手术操作能减少术中直接接触肿瘤,避免术中胆囊破裂,防止肿瘤在腹腔种植转移,彻底冲洗、切除标本,装袋后取出均应遵循无瘤原则,防止肿瘤在穿刺孔种植。然而,研究显示腹腔镜手术并不会增加切口种植转移率,腹腔镜胆囊癌根治术与开腹胆囊癌根治术导致的术后切口种植与腹腔转移率差异无统计学意义。

     为了微创而微创,

     则会造成治疗的舍本逐末

     尽管腹腔镜技术在早期胆囊癌治疗中显示了较好的临床应用价值,但根据现阶段腹腔镜技术的发展水平以及胆囊癌的生理病理特殊性,推广腹腔镜胆囊癌根治术的时机仍然尚未成熟。临床医生放弃真正的 R0切除(切缘无癌细胞,完整切除),不考虑患者预后而为“微创”强行实施腹腔镜技术,这种做法是不可取的。

     北京大学人民医院胃肠外科主任叶颖江教授在《中华胃肠外科杂志》发表“胃肠间质瘤微创手术——舍本逐末抑或精益求精”的述评,其观点颇具代表性:“微创是目的,而不是手段。微创理念的核心是创伤小和患者恢复快,为了微创而微创,则会造成治疗的舍本逐末,给患者带来更大的创伤。因此,在胃肠肿瘤外科治疗中,在‘不接触,轻挤压,完整切除,尽可能保留功能’的基础上,对适宜的患者谨慎地开展微创手术,才是治疗的精益求精。”

     《医师报》11月14日03版

    

    

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     编辑:昕亚 审核:黄晶 王丽娜

    

    

    

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