【医师报 · 早报】PSA是过度诊断和过度治疗的典型？
2020/7/8 7:30:00 医师报

    

     近日，来自美国弗雷德·哈钦森癌症研究中心的研究者利用最新数据重新评估前列腺特异性抗原(PSA)筛查策略所导致的深远影响。研究提示，对于年龄较大的男性，有可能通过停止检测或降低检测频率，以及采用较保守的活检标准来改进对前列腺癌筛查的带来的利弊问题，该研究模型虽然尚未经证实，但这些策略有改进前列腺癌筛查的潜力；对于PSA水平较低的男性，有可能通过延长筛查间隔时间来改进对前列腺癌筛查的利弊权衡。(NEngl J Med.6月18日在线版)

    

     PSA于20世纪90年代初广泛应用后，随之导致诊断出的前列腺癌迅速增加，同时死亡率在接下来的25年降半。近10年，随着相关“利弊”的初步结果和专业学会反对声音，导致人们不再积极接受筛查的主要原因。虽然这并不能反映发生转移性前列腺癌患者数量的变化趋势，但有一些证据显示，2010年前一直处于下降趋势的转移性前列腺癌发病率目前可能正在上升。PSA筛查减少有很多原因，但部分原因似乎是对现有随机试验数据的错误解读，以及在评估利弊时缺乏对随访时间的关注，本文作者利用最新数据重新评估PSA筛查可能产生的远期效应。目前，关于PSA筛查的主流观点是“有关PSA筛查的两项大型、随机、对照试验表明筛查的益处不明确或无益处”，作者认为这一观点有问题。

     PSA筛查有待商榷

     PLCO 试验显示，筛查组癌症发病率增加，但在随访 13 年后，PSA 筛查没有使癌症特异性死亡率方面获益。该试验不能用于评估筛查相对于不筛查的效果，因为对照组中近90%的男性都接受过PSA检测。

     ERSPC研究最近一次更新的数据估计，在16年随访中，为了预防1例前列腺癌死亡，需要对570例55～69岁的男性进行筛查。考虑到前列腺癌的自然史，从随机分组算起的16年随访期可能不足以分析筛查在死亡率方面带来的获益，因为男性通常从50多岁时开始接受筛查，而前列腺癌死亡的中位年龄是80岁。这将对政策和患者决策具有指导意义的长期益处和临床试验中的短期结果混为一谈。在临床上检出前列腺癌并接受21年随访的男性中，15年后的前列腺癌死亡率是前15年的3倍。

     因此，筛查带来的长期绝对获益可能超过ERSPC研究在16年随访期间观察到的获益，因为前列腺癌死亡人数在不断增加。作者指出，筛查的获益不能只用死亡率降低来衡量，还应该反映出因避免了晚期前列腺癌而带来的发病率降低。ERSPC中4个研究中心的相对短期(12年)数据表明，筛查使转移性前列腺癌的绝对危险度降低了。

     PROTECT 研究比较了主要为低风险的局部前列腺癌的监测、手术和放疗，结果也表明，采用确定性治疗时，患者在10年随访时前列腺癌转移有所减少。

     鉴于筛查在肿瘤学上的益处，患者、医师和政策制定者需要权衡筛查的获益和危害。最大的危害可能是导致“过度检出”，以及之后的与治疗相关的长期不良反应。虽然筛查必然与过度检出相关，但许多可能会出现临床表现的前列腺癌可能通过筛查更早发现。

     例如，在ERSPC中，16年时，筛查组的前列腺癌累积发病率为13.3%，对照组为10.3%，而且筛查组与对照组相比，诊断出前列腺癌的相对危险度随着随访时间的延长而降低。因此，发病率的这一差异很可能代表了与筛查相关的过度检出的上限，因为随着随访时间的进一步延长，对照组发病率可能继续“赶上”筛查组。

     许多决策者现在主张对PSA筛查进行“共同决策”，因此患者和医师必须清晰了解筛查的利弊得失。现有的前列腺癌筛查决策辅助工具(如美国预防服务工作组)和美国家庭医师学会开发的工具受限于依赖相对短期的随访(即13年)数据计算筛查带来的获益。这种对短期随访数据的依赖是基于一个未经证实的假设：筛查带来的额外获益不会在男性一生中持续增加。

     作者采用正规的透明模型给出了关于PSA筛查所产生远期效应的模型。该模型预计，在美国，25年时，为了预防1例前列腺癌死亡，需要另外诊断出11例前列腺癌。虽然在ERSPC研究中，16年筛查期间诊断出前列腺癌的男性的死亡率相对降幅可否保持仍不确定，但支持上述预测的其他假设都是保守假设。其他筛查计划的益处和危害大小可能不同，而来自随机试验的关于其他筛查计划的数据有限。我们相信，上述预测可以帮助我们更全面地了解PSA筛查的远期效应。这些估计值未能反映一些重要的考虑因素。

     这些考虑因素包括因避免晚期前列腺癌而带来的获益，筛查和检测的相关费用，以及检出和诊断为癌症对患者生活质量的影响。在这些对生活质量的担忧中，最主要的可能是通过筛查检出前列腺癌后，男性可能将接受治疗，而治疗可能对泌尿和性功能产生长期影响。

     编辑：昕亚

    

     《医师报》投稿公共邮箱：yishibao2017@163.com

    

    

     【注】部分图片来源于网络及微信朋友圈

     尊敬的图片作者，您好，医师报已为您准备好稿费，

     请联系值班编辑：58302828-6808

    

     往期回顾

     ●最新｜《医师报》650期电子报出炉，阅读是一种力量

     ●北京市医院安检新规执行第一天，记者走访医院，听到医生和患者这么说……

     ●乳腺医师召集令|你有故事吗？我有奖!乳腺医师摄影故事大赛等你来

     ●王辰院士肖丹教授团队首次明确我国成人小气道功能障碍流行状况、风险因素及与吸烟的关系

     ●【视频】医师报：致敬生命 致敬医者

    

    

     目前1130000+医生已关注加入我们

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医师报 返回首页 返回百拇医药