2020年“我是演说家”第三届重症病例大赛全国总决赛获奖病例 | 二等奖
2021/1/12 18:39:42 医师报
自2020年1月起，中国危重病医学大会-2020(CCCC 2020)以“ICU中的人文故事”为主题，向广大重症医学医护人员征集在该领域的精彩故事。经过来自全国各地的评委客观、公正的评选，共评选出一等奖1名，二等奖3名，三等奖3名，优胜奖5名。以上参赛选手的故事将于《医师报》官方微信连载，本期刊载二等奖获奖选手(空军军医大学第一附属医院王锦龙医生、华中科技大学同济医学院附属协和医院欧阳雅淇医生)讲述的故事。
“酮”你战斗到底
2020年年初，一场突如其来的疫情在华夏大地肆虐，全国各地医护人员逆行武汉，共施援手。我的老师、同事们甚至没能吃上一口热乎的年夜饭，就在除夕夜匆匆踏上了前往武汉的飞机，而身处后方的我们，只能通过各种媒体渠道了解前方的动态。每当电视机上出现身着迷彩服的身影，我就会对5岁的女儿说：“看，这些是重症医生，是爸爸的同事!”
而我的女儿则会满脸疑惑的问我：“爸爸，你也是重症医生，你为什么没有去武汉呢？”
我是这样回答的：“武汉是前线，西安是后方，前线后方都是战场，只有我们守护好家，前线的战士才能安心打胜仗。”
后方的战斗依然是残酷的。记得那是年后的一个深夜，正当我处理完医嘱，准备小憩片刻时，一阵急促的敲门声打破了ICU以往的宁静。几个强壮的骨科医生推着一位将要从床上“跳起来”的患者，一边敲门，一边上气不接下气地说：“王医生，快!快!我们的患者出了点问题!”
从他们紧张而急切的描述中，我了解到了患者的基本情况：这是一名年轻的患者，因车祸导致全身多发骨折，本来打算今天全麻下行“左侧髋臼、胫腓骨骨折切开复位内固定术”，然而就在准备进入手术室前一刻突发意识障碍，血压低、心率快、呼吸深快并大汗淋漓……
患者基本情况
听到这里，我也是一头雾水，发生了什么？肺栓塞？颅内出血？感染性休克？似乎都有可能，但似乎又都不太像。然而我们又能做些什么呢，我们重症医生从来都不是一个人战斗，立即请示上级医生，并在完善科间会诊的同时，查血气、测瞳孔、准备急救物品，以备不时之需。考虑到患者病情复杂，医生们立即制定了详细而周密的诊疗方案：镇静镇痛、有创测压、充分备血、有效扩容、保持体温，以期万无一失。
术前评估
患者RASS评分大于3分，严重的躁动已影响到诊疗的正常进行。予右美托嘧啶适当镇静；患者血糖偏高，予小剂量胰岛素持续泵注并补充生理盐水有效扩容。科间会诊基本排除了颅内出血的可能，然而患者的血糖却像一匹脱缰的野马，在短短的一个小时内迅速的飙升到了30mmol/L。此刻，我有些茫然。是我们选错了方向吗？我还能做些什么？
一个半小时后，患者病情进一步恶化，呈现出浅昏迷状态，呼吸深快，口腔内可闻到明显的烂苹果味。此时的血气呈现严重的代谢性酸中毒，尿酮体+++。真相终于浮出水面，患者在感染、创伤以及剧烈的情绪波动下发生了严重的酮症酸中毒(DKA)。
国内统计数据表明，如果不经过及时有效的处理，DKA死亡率可能高达10%。此刻的患者如风中烛火，命悬一线。
考虑到病情危重，我就患者目前状况、下一步诊疗方案以及可能的预后对家属进行了充分告知。当得知患者可能预后不良，随时会有生命危险时，患者年近7旬的老母亲泣不成声地拉着我的衣角说：“王医生，我不懂什么大道理，但我知道这里是全国最好的医院，你们也一定是最优秀的医生，我把我唯一的儿子交给你，只要你们尽心了，什么结果我都能接受。”
患者及家属的信任对我们来讲就是最大的鼓励，但是对于病情却不敢有丝毫的懈怠，既然有了方向，我们重新制定了具有针对性的治疗方案：完善动态监测，准确记录出入量，复查各项指标，补液降糖。以“先快后慢”的原则补充生理盐水，并根据血糖水平适当调整胰岛素用量。补钾纠酸，参考血气分析指标适当补充电解质，维持内环境稳定，并进行镇静镇痛。大量数据表明，适当的镇静，可有效改善患者胰岛素抵抗并降低血糖变异度。考虑到丙泊酚对血液循环影响较大，咪唑安定可能加重患者的谵妄，我们选择了右美托嘧啶。
7个小时内，我们为患者输入了包括胰岛素、氯化钾、血管活性药物在内的近5400ml液体，但患者的病情却进一步恶化。8小时后，患者呈深昏迷状态，呼吸动度逐渐减弱，脉搏氧进行性下降，尿素、肌酐迅速升高，尿量逐渐减少。此时的血气分析，依旧是代谢性酸中毒，肾功能出现了明显的异常。一波未平，一波又起，DKA还没有完全解决，患者又发生了严重的急性肾损伤及急性呼吸窘迫综合征。此刻，我的内心是崩溃的。
然而我们面对的是一个年轻的患者，是家中的顶梁柱，也是老母亲活下去的唯一希望。想到门外老人家那期盼的眼神，在我的脑海里始终萦绕和两个字——坚持，是的坚持，坚持下去，患者不一定会活，而此刻放弃，他一定会死。我们果断对患者进行气管插管，呼吸机辅助通气和CRRT治疗，以保证机体的氧供，维持内环境稳定以及水、电解质、酸碱平衡，同时调整胰岛素、氯化钾血管活性药物的滴注速度。
22个小时过去了，患者各项指标有了明显的改善，坚持终于换来了希望。24小时，患者生命体征平稳，尿酮体消失；36小时，患者神志清楚，停止泵注去甲肾上腺素，降低胰岛素用量；48小时，患者呼吸循环平稳，拔管、停CRRT；60小时，实验室检查患者各项指标均正常。
经过两周的康复治疗，患者顺利完成了骨科手术。当他再次返回病房的时候，满怀感激地竖起了大拇指。此刻，作为一名重症医生，我是自豪的。不仅仅是因为完成了一个医生应尽的职责，更重要的是挽救了一个濒临崩塌的家庭。
经过约两周的恢复，患者顺利完成了骨科手术
当我静下心来再次思考这个病例的时候，我更加深刻地意识到，重症管理不仅是一门医术，也是一门艺术。而艺术的升华需要经验的积累，对于这样一个特殊的病例，我有几点经验与大家分享：准确判断病情，了解病理生理，完善诊疗计划，精准操作用药，重视团队合作。成功没有捷径，如果有，那一定是坚持。，那什么是坚持呢，我是这样理解的，坚持是一种寄托，也是一种信念；坚持让疾病变得渺小，也让医者变得强大。因为坚持，我们才能挺起胸膛，笑对病魔：来吧，我要同你战斗到底!
英雄已经归来，硝烟尚未散尽。我们年轻的重症人必将踏着前辈的足迹，挽救苍生于水火。当祖国需要我们的时候，定会挺身而出，用我们坚定的声音告诉世界：祖国有我，山河无恙!
问答环节
哈尔滨医科大学附属第二医院 李海波教授：请问，你如何理解“ICU综合征”？又处理ICU患者所面临的心理问题？
王锦龙：在ICU，患者面对的是冰冷的机器，陌生的面孔。因此，或多或少都会出现一些心理问题。这时，人文关怀就显得尤为重要。疫情期间，医院禁止探视，但我们会根据患者的具体情况进行灵活处理：比如，我们会让家属为患者写下鼓励的话，用手机录下视频，或让患者与家人视频通话，从而激起患者与疾病斗争的信心。对于重症患者，ICU还会安排专职医护，每天在他床旁，与他交流，以排解患者内心的恐惧感。此外，医生还会通过药物等其他手段，改善患者焦虑、恐惧的状态，避免“ICU综合征”的发生。
点评
浙江大学医学院附属第一医院 方强教授
王锦龙医生详细、生动地展现了一个ICU中每天都会发生的“寻常故事”，也展现出了“有自信、有担当、有成果”的人民军医风采。但我也希望，王锦龙医生能够将这种自信与担当更多地展现在对病例的描述中。作为一名ICU医生，应对患者病情可能的进展做到胸有成竹，也应为患者病情突然加重做好准备，留好“后路”。记住，只要有后路可走，就什么都不用怕!做到这一点，你也会成为一名更加完美的重症医生!
战“疫”之谊：我们是战友
2020年年初，新冠疫情来势凶猛，武汉成为了抗疫遭遇战的中心，医护则成了这场特殊战役中的战士。
1月13日，一名中年男性被火速送入ICU，他呼吸急促、嘴唇发紫，费力地向我叙述自己的经历：8天前，患者出现发热、畏寒、咳嗽等症状；5天前出现胸闷、乏力、肌肉酸痛，并于当地医院就诊，胸片提示肺炎。3天前，患者出现呼吸困难，化验提示“乙型流感病毒IgM阳性”，考虑“乙型流感病毒性肺炎”，并转入ICU。然而，患者的症状却未能得到缓解，1天前，他的呼吸困难进一步加重，氧合难以维持。并以“病毒性肺炎、呼吸衰竭”收入协和医院ICU。
患者是一位退伍军人，他低声对我说：“医生，我妻子有些内向，请你们多多担待。”那样子，就像是即将奔赴前线的战士，正在向我托付自己的妻儿。
患者妻子在ICU门口守候
经初步检查，患者存在严重呼吸衰竭、呼吸急促、末梢血氧饱和度低，即便在无创呼吸机辅助通气下，氧合指数也仅有118mmHg。此外，患者白细胞计数为8 G/L，淋巴细胞减低，肺部CT提示病毒性感染且逐渐加重，抗病毒治疗效果不佳。然而，患者的各项病原学检测均为阴性。
通过追问病史，我得知患者居住在华南海鲜市场附近，虽未接触市场和确诊患者，但接触者中出现一例发热患者。一个不祥的念头在我心中闪过，但由于当时缺乏新冠病毒检测手段，我们只能诊断：不明原因病毒性肺炎、重度急性呼吸窘迫综合症。
与此同时，患者的呼吸衰竭症状持续加重，必须要气管插管了。也许是医护们紧皱的眉头让患者意识到了什么，他突然问我：“医生，我病得是不是很重？”
我想了想，对他说：“是的，我们要在你嘴里插根导管，帮助你呼吸，放心，你会慢慢睡着，不会难受。”
“医生，我还能醒过来吗？”
我一时语塞，他是不明原因病毒性肺炎，甚至有可能是新型冠状病毒性肺炎，我们对这个疾病完全不了解，所有治疗都是探索。我不知是否该如实回答他的问题，只是不由自主地握住了他的手——他的手在颤抖，他害怕。我明白了，他想要的并不是事实，而是支持他战胜病魔的鼓励。于是，我用尽可能轻松的语气对他说：“放心，你肯定会醒过来的。醒来后，你就能见到你的妻子了。”
他松了口气，目光坚定地对我说：“医生，请转告我的妻子，我同意气管插管，请她放心，我一定会再见到她的。”
在为患者进行气管插管时，我突然意识到：我没有防护服和正压面罩，插管时可能面临感染的风险。那一刻，我害怕极了，我怕被感染，也怕再也见不到我的父母和家人。但我的脑海中却出现了这样一幅画面：在硝烟弥漫的战场，我的战友向我伸出手，问道：“我要上了，要一起吗？”
医生与患者是同一战壕里的战友，他将性命托付于我，我绝不能退缩。
插管十分顺利，但床边胸片却提示，患者双肺斑片影及实变影仍在加重。1月19日，我们将患者痰液送去进行核酸检测，48小时内报告阴性。但患者的氧合状态仍没有改善，肺部CT提示大面积实变影，于是，我们在1月26日通过纤支镜检查将肺泡灌洗液第二次送检，报告为阳性。
治疗方案随即更改，我们对患者予以严格隔离，启动三级预防，并采用阿比多尔+利巴韦林+头孢哌酮舒巴坦进行抗感染治疗，继续予以保护性肺通气和14小时以上的俯卧位通气。此时，患者正处于疾病的急性期。为降低器官功能损伤，我们依据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》，定下CPOT评分小于3分，RASS评分-3~-5分的目标，应用舒芬太尼联合丙泊酚进行滴定式镇痛镇静。
“全副武装”的ICU医护
随治疗的持续开展，患者的肺部情况逐渐好转，氧合指数及肺顺应性逐渐上升。考虑到病程进入缓解期，我们结合镇痛优先、镇静护航的理念，将镇痛镇静目标调整为CPOT评分小于3分，RASS评分0~-2分。然而，脱机的尝试却失败了。患者出现明显躁动，只能再次镇静。同时，考虑患者肌力差，脱机失败，需要进行气管切开。
患者妻子得知这一消息后，在电话那一头嚎啕大哭。我知道，她太久没有见到自己的丈夫了，是内心的恐惧动摇了她的信念。从那天起，ICU的医护每天都会用手机拍照片给她，有时，画面中是她睡着的丈夫，有时是她丈夫的监护仪，有时甚至是窗外的风景。我们只想通过这些告诉她，ICU医护正在尽全力救治，她的丈夫也在全力与病魔抗争，一定要有信心。
功夫不负有心人，患者终于成功脱机。从那以后，每当我上班时，他总能第一时间认出我。我问他，在层层防护服下，他是如何认出我的？他写到：欧阳医生是最唠叨的那个，催促我锻炼、催促我活动、还催促我给家里写小纸条，这絮絮叨叨的声音一下就能听出来。
我笑着对他说：“你自觉锻炼，我就不催你了。但你的妻子很想你，你要快点好，好了就早点回家看她。”
后来，患者痊愈出院。出院后，他又带着妻子来医院看我。他的脸上有了生活的喜悦，他的妻子开心地对我说，他胖了10斤。
患者好转出院时，与欧阳雅淇医生合影
是的，战疫结束了，我们胜利了，我带着我的患者、我的战友们回来了!在这场轰轰烈烈的抗疫遭遇战中，是他们给了我信任和生命，给了我与病魔战斗的信心。
岂曰无衣，与子同袍。我也想感谢ICU所有同事、医院全体同仁、4.2万余名驰援武汉的医护，以及所有向武汉伸出援手的中国同胞。感谢你们为武汉拼过命，我在这里向你们报告：武汉战“疫”，我们赢了!
问答环节
深圳市第二人民医院 孟新科教授：在第一次脱机失败，进行气管切开时，你是如何与患者家属进行沟通和人文关怀的？
欧阳雅淇：在整个治疗过程中，ICU团队始终积极与患者家属沟通，并建立了良好的沟通渠道和信任关系。患者第一次脱机失败时，患者家属出现了情绪崩溃的表现，她在电话中哭着说：“我的丈夫是不是治不好了？我不能没有他!”我结合患者病情，为她进行了详细的分析，并对患者的预后进行了判断，认为通过康复锻炼，患者有很大的几率能够恢复。通过详细的解释和耐心的安慰，患者家属的情绪稳定了下来，并积极配合治疗。
点评
哈尔滨医科大学附属第一医院 赵鸣雁教授
我们常说，在疾病面前，医患是并肩作战的战友。而欧阳雅淇医生的分享，也因“战友”二字，显得立意高远。疫情暴发之初，武汉医疗机构防护物资极度匮乏，医务人员工作环境非常艰苦。在给患者插管时，欧阳雅淇医生因没有进行充分防护而感到害怕，也让我感同身受。是啊，医务人员不是神，而是平平凡凡的普通人。但正是这些普通人，创造了抗击疫情的“中国奇迹”，他们是值得尊敬的真正英雄!
编辑：李慧
审核：尹晗
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