2020年“我是演说家”第三届重症病例大赛全国总决赛获奖病例 | 优秀奖
2021/1/15 18:25:48 医师报
自2020年1月起，中国危重病医学大会-2020(CCCC 2020)以“ICU中的人文故事”为主题，向广大重症医学医护人员征集在该领域的精彩故事。经过来自全国各地的评委客观、公正的评选，共评选出一等奖1名，二等奖3名，三等奖3名，优胜奖5名。以上参赛选手的故事将于《医师报》官方微信连载，本期刊载优秀奖获奖选手(哈尔滨医科大学附属第二医院李原超、北京大学第三医院张佳男)讲述的故事。
跨越2000公里的温暖传递
2020年1月27日，我作为黑龙江省首批援助湖北医疗队重症组成员，随队奔赴武汉，支援华中科技大学同济医学院附属协和医院西院重症病区。在那里，我遇见了老邓。
邓某，男，75岁，既往陈旧性肺结核病史，因“发热、咳嗽伴气喘4周”入院。CT提示病毒性肺炎，新冠病毒核酸检测阳性，并在定点医院接受对症支持治疗。然而，老邓的症状却逐渐恶化，出现气喘、呼吸困难，并转入协和医院西院重症病区。
医护人员正在查房
入科时，老邓一般情况极差，呼吸急促、口唇发干、心率不齐、未吸氧状态血氧饱和度仅74%。结合辅检，初步诊断为新冠肺炎重型，我们根据治疗流程，给予无创辅助通气治疗。
护理人员熟练地帮助老邓戴上无创呼吸机面罩，同时也用东北人特有的“自来熟”，学着武汉同事的口音安抚老邓焦虑紧张的情绪：“我们是来自哈尔滨的医疗队，请相信我们，配合我们，您很快就会好起来的!”
老邓听后竖起了大拇指：“我知道你们都来了，谢谢你们，辛苦你们了。”
经过一段时间的无创辅助通气，老邓的生命体征似乎较入科时有所稳定。但实际上，他呼吸窘迫的症状和氧和状态并没有得到显著缓解。看似平稳的生命体征下，是过度应激反应作祟。而长期的过度应激反应会增加耗氧量，使处于乏氧与新冠病毒双重打击下的器官功能出现进一步恶化和衰竭。结合一段时间以来在新冠肺炎危重症患者救治中摸索出的经验，治疗组在对老邓的病情进行整体分析与评估后，决定将治疗窗口提前，为老邓进行气管插管。
当我将这一艰难的决定告诉老邓时，老邓却显得异常平静，只是用力地点了点头。那份信任更坚定了我的决心：一定要和老邓一起，战胜新冠。
在给予气管插管、有创通气以及充分镇痛镇静后，老邓的生命体征逐渐归于平稳。我们加强了气道管理，化痰、平喘、抗感染、镇痛镇静、降低氧耗、脏器保护及对症支持治疗，并给予老邓每天12小时以上的侧卧位通气治疗。经过不懈努力，老邓的病情终于得到了有效的控制。治疗组也随着他病情的好转，不断调整镇痛镇静药物的种类和剂量，逐渐过渡到舒适化镇痛阶段。
汗水浸透了医护人员的洗手服
入科第6天，我们为老邓拔除了气管插管，改为高流量吸氧。此时，老邓生命体征平稳，意识清楚，查体配合，氧合指数维持在277mmHg。然而，成功脱机拔管并没有让我们松一口气，肺部CT显示，老邓出现肺间质性改变，肺功能差，稍微活动后即有气促的表现。更糟糕的是，在脱机拔管后的第二天深夜，老邓突然出现了胡言乱语、答非所问、躁动、不配合的谵妄表现。
对于老邓来说，谵妄的发生其实早就埋下了种子。ICU中的新冠肺炎危重症患者不仅要忍受呼吸窘迫带来的无力感、濒死感，还要脱离家人的照顾、陪伴，进入完全陌生的隔离病房。监护仪昼夜不停的嘀嗒作响，让他们难以入睡；身边一场场突如其来的抢救，更加重了他们的恐惧感。久而久之，谵妄的种子便生根发芽。
治疗组一方面给予老邓右美托嘧定+奥氮平药物治疗，一方面采取了改善睡眠/觉醒；减少视觉、听觉损害；减少卧床；加强早期床床康复呼吸功能训练的多元化非药物干预手段，并加强了对老邓的心理疏导。
医护人员为老邓进行早期康复训练
随着老邓病情的好转，我们开始在每天的查房中和老邓聊起家常，以便将心比心、设身处地的为老邓着想。借着外出检查的机会，老邓还见到了久违的阳光。温暖的阳光照在身上，他的脸上终于露出了笑容。
老邓见到了久违的阳光，高兴地竖起大拇指
一天，主任在查房时给老邓带了一个橘子，一个橘子放在平时根本算不了什么，但武汉封城初期，物流受限、物资紧张，隔离病房的新鲜水果供应相对短缺。主任便将自己工作餐中限量发放的水果节省下来，带进了病房。老邓收到橘子后很开心，主任也借此机会鼓励他：“只要你加强康复，配合治疗，每次查房我都给你带水果。”
在主任的带领下，隔离病房内多了很多水果、牛奶甚至泡面等零食，我们还帮老邓准备的低配版的“养生热干面”，这些食物虽然简单，却能有效缓解隔离病房中患者紧张焦虑的情绪。终于，在我们的精心治疗与悉心照料下，老邓逐渐恢复了健康。两次复查核酸结果转阴后，老邓转入隔离点继续康复治疗，最后顺利出院。
家属发来照片，老邓一切都好
在对于老邓的治疗过程中，我们始终坚持以指南为准绳，以病情为依据，制定精准个体化治疗方案，同时，还针对武汉新冠肺炎病重症患者的特殊情况，强调人文关怀，重视心理疏导，实现以人为本。有人说ICU是冰冷的科室，无论门外站着怎样焦虑、紧张的人群，门内跳动的似乎只有监护仪上一串串冰冷的数字。然而，ICU也是温暖的科室，无论相距多远，山水迢迢，每一位重症人都愿将这份温暖传递到患者身旁。
每次谈起老邓的病例，总让我回想起支援武汉时那难忘的65个日日夜夜。我们作为黑龙江省首批援助湖北医疗队，一路摸索，从无到有，将普通的产科病房在最短时间内改造成了新冠肺炎危重症病区。战场在哪里，重症人就在哪里；重症人在哪里，重症人的阵地就在哪里。我也想借此病例分享，向这场特殊的战疫中，以各种方式支援湖北或保卫家园每一个人致敬!中华大地，遍地英雄!
问答环节
华中科技大学附属协和医院舒化青副主任医师：
非常巧，我就是一名来自武汉协和医院的医生。我想衷心感谢李原超医生以及无数重症人为武汉重症患者救治所付出的努力，也要感谢全国的医护人员，是你们救了武汉!谢谢!
在患者康复过程中，除镇痛镇静外，心理疏导也很重要。但武汉很多老年患者不会说普通话，请问您是如何与说方言的患者进行沟通的？
李原超：
刚到武汉时，我们的确遇到了“语言不通”的问题，尤其在询问病史时，沟通会有些吃力。于是，我们就请武汉同事客串翻译。此外，我们还在隔离病房中为患者准备了写字板，并预留了一部工作手机，以通过写字、打字的方式，尽可能详细地了解患者的需求，以进行更好的治疗。
点评
昆明医科大学第一附属医院 钱传云教授
李原超医生用一个充满温情的故事，把我的思绪重新带回到了2020年初的那段峥嵘岁月。现在想起，当时的一幕幕仿佛就在眼前，非常亲切。我想提两个小建议：一是 “跨越2000公里的温暖传递”这个题目，容易让人联想到跨省转运患者的情节，我想，如果能将题目改得平实一些，会让人感觉更加亲切。另外，在救治方面，这个病例的救治过程整体比较顺利，唯一的起伏就是患者发生了谵妄。我想，如果在前面的救治中多加注意，或许能够有效降低甚至避免谵妄的发生。
读懂患者无声的语言
2019年3月14日，一辆120救护车载着孕产妇小陈和他的丈夫小贾，呼啸着驶往北医三院。伴随着救护车的警笛声，小贾一手扶着妻子，一手紧握担架，心提到了嗓子眼——一方面，他不知爱人的情况到底有多危险，另一方面，在北京已经跑了那么多家医院，没有一家敢接收，最后的机会也是唯一的希望全寄托于北医三院危重孕产妇转诊中心，到了三院，没来得及办手续，小陈就被径直推进了产科病房。
日子过去那么久了，我依然记得很清晰。因为那一晚我收了工作以来最重的一个患者。晚上10点半，手术室通知接收患者。
患者信息如下：重症产妇、前置胎盘、胎.盘植入、侵及膀胱；北医三院产科团队紧急剖宫产，顺利娩出一名男婴，紧接着，患者出现了羊水栓塞、DIC、产后大出血……对于羊水栓塞我记得文献上是这么描述的，它主要是由大量的羊水物质进入血液引起剧烈的过敏反应，进而引起全身器官衰竭。产妇通常来不及诊断便已死亡!那一晚去手术室接患者的是我们科一位主任医师，亲自去的，他是一个非常乐观的人，曾参与多场重大公共卫生事件，然而那晚从手术室回来我看到他的脸色极其严肃，只对我说了一句话：
“手术室地上满地的血袋子啊，满地。”
这时，我心头一紧，产妇出血保守估计超过10000毫升，这个量相当于把人体全身血液换了三遍。输悬浮红细胞12000毫升，血浆7200毫升，纤维蛋白原等其他血制品不计其数，术中心跳停跳5次，电除颤5次，心外按压20多分钟...全医院几乎所有的相关科室都派出精兵强将参与抢救。这个命途多舛的年轻姑娘，在历经了急诊、产科、手术室、麻醉科等30多人的重重接力，现在生命的接力棒交到了危重医学科团队。
由于大出血、休克、器官缺血的打击，患者的每个器官都衰竭了!心脏、肾脏、呼吸、凝血、循环系统在短短几小时内全部衰竭，而据国外最新数据，患者一旦出现这么多的器官衰竭，死亡率百分之一百!几无生还可能!氧合指数只有100；肾功能衰竭，一滴尿都没有，然后更为可怕的是患者的凝血系统垮了，短短的几十分钟之内，凝血紊乱直接迈入最后一期，我记得从手术室回来她每一个针眼都在渗血；加上严重的休克，所有人的注意力都在患者跌宕的生命体征上，作为护士，除了关注监护仪上冰冷的数字，我注意到了患者苍白的脸，老师曾教导的话在耳边回荡，大手术的病人液体交换量丢失我们一定要关注患者的体温。我下意识摸了下患者的四肢，冰冰凉凉，没有一丝温度，体温测不出。盖被保暖的念头第一时间在我脑海闪现。过低的体温有可能对凝血，循环系统会造成更严重的损伤。我们是在抢救，在与死神争分夺秒，然而作为一个直接触摸生命的学科，我们不仅是要护住患者的性命，更要护住患者的温度。
张佳男为患者盖被保暖
时间一分一秒的过去了，这一晚小陈几进几出手术室，宫腔填纱压迫止血。所有的检查结果提示患者病情仍如倒塌的城墙一样。几十瓶纤维蛋白原输进去，在不到一个小时内就被消耗殆尽，我们只能不停地加温输血、血浆、凝血物质，不断加大药物剂量。作为护士也更关注患者对疼痛刺激的耐受，这也是除盖被保温外，人文关怀更重要的一部分。根据指南推荐，在咪达唑仑的基础上加上了右美托咪定。RASS评分从<-3分加深到-4分，来保护器官功能，主任紧皱的眉头一刻都没有松开过，我知道患者的疾病严重程度远远超出我所读懂的信息，她与死亡之间，也许只有一线之隔。
ICU医护用平车推着患者，辗转于手术室与ICU之间
抢救还在进行，这时，患者心率开始下降，血压上升。我看了一眼尿量，还是一滴都没有。再这样下去肯定是不行的，我赶忙去报告医生。随后的全院会诊一致认为，需要即刻进行CRRT。尽管风险极高，ICU医生还是成功进行了股静脉穿刺，一针见血。随着血滤机旋转发出轻微的声响，我看到患者的血液从动脉端缓缓流出，净化后又流进了体内，仿佛是一丝生的希望注入垂危的生命。
艰难的一夜，全科通力抢救
这一晚，主任没有回家，而是搬了把椅子守在了患者的床边，一刻不停歇地下达着医嘱，开出的治疗单展开后比1米8的小伙还高。总有人问我对生命的理解是什么？我对生命的理解就是凌晨3点的大抢救时，各科主任火速奔赴医院，只为守护同一个生命；就是护士们精准执行这每一条医嘱，精疲力竭却依然拼尽全力。
凌晨4点，贴在墙上长长的治疗单比一米八的小伙还高
事实证明，及时的CRRT是正确的选择，患者的治疗也找到了突破口。我见证了患者的RASS评分从-4分调到0分，从呼吸机辅助通气到面罩吸氧，护理团队也制定了个性化的护理康复方案，我甚至每天都盼望着赶快上班，好去看看她的变化。
一周后的一个清晨，我在为患者吸痰时，看到她长长的睫毛微微抖动了一下，一滴泪湿了双眼——患者清醒了——但她却用惊恐的眼神四下张望，想要表达，插着气管插管却说不出话来。我连忙把纸笔递给她，并握了她的手。
她哆哆嗦嗦写下三句话：1、对不起；2、孩子保住了吗？3、子宫还在吗？
上班这么多年的我再次动容。安抚完患者之后发现今天的她还是些许躁动，通过CAMICU评分我们判断她并不是谵妄，但眼神总是在张望着寻找着什么，作为妈妈她最想表达什么，是疼吗？病房里一位刚休完产假回来的老师说佳男能不能找张孩子的照片给她看看。恍然大悟，然而早产的宝宝此时还在新生儿监护病房，爸爸见上一面都难上加难，更何况是拍照片。我们的护理团队几经辗转，一声响亮的孩提声打破病房的机器的报警声。这是世界上最美妙的声音，孩子的母亲安静了。她哆嗦着又给我写了一句话：你们休息吧我不闹。能够读懂患者无声的语言是一件幸福的事。孩子的啼哭声不像报警声那样冰冷，它是一股破土而出新生力量，给患者带去希望。
几周后，患者病情好转，从ICU转到了普通病房。
护理是什么？护理就是作为距离患者最近的人，敏锐的观察病情变化读懂患者无声的语言。及时准确发现变化并正确传递信息，而这一切是医生做出临床决策的基础。
护理人文是什么？它不是一个概念、一句口号，而是简单的“盖被”“沟通”背后深邃的内涵。没有人文的科学是傲慢，没有科学的人文是滥情。很荣幸，在前辈的引领下，年轻一代的重症人正昂首走在人文科学的道路上。如果说，懂医术是一名医务工作者最基本的要求，而懂人文，应是每名医务工作者毕生的追求。
问答环节
哈尔滨医科大学附属第一医院 王磊护士长
请问，如果产妇提出想见一下丈夫的话，你们会怎样处理？
张佳男：
按照ICU的规定，患者只有在规定的探视时间才能会见家属。但对于患者额外的、希望见到亲人的要求，ICU医护也会做好患者与家属之间沟通的桥梁。我们请患者家属拍一些照片、或用视频录下想对患者说的话、对患者的鼓励，由ICU医护带进病房，为患者播放；我们还会为患者制定个性化的康复方案，其中就包括帮助他们每天与家属视频连线。
点评
东南大学附属中大医院 杨毅教授
患者无疑是不幸的，但因为有了你们，她又真的好幸运!很多年前，镇痛镇静的目的仅仅是为了提升患者的舒适度，但在eCASH理念的指导下，镇痛镇静已提升到“以患者和家属为中心"的高度。其实，温暖的人文关怀本应是治疗的一部分，ICU不该是冰冷的，而应是温暖的。因为，ICU医护所付出的一切努力，都是让患者能够“好好地活下去”。
张佳男护士的演讲娓娓道来，非常感人。但我也有一点小建议：如果你在演讲时能融入更多的感情，让故事更加跌宕起伏、扣人心弦，感染力就会更上一个台阶。
编辑：李慧
审核：尹晗
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