遏制耐药你我同行①｜卓超：遏制耐药，从认识它开始

遏制耐药你我同行①｜卓超：遏制耐药，从认识它开始
2021/3/20 11:02:57 医师报

     感冒发烧，你会选择喝白开水扛一扛？还是去药店买点消炎药和抗生素？还是去医院就医？你可能不知道，你的一个小小选择可能会影响到未来如果发生严重感染时有没有药可以控制，可能导致耐药菌的产生……

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     细菌耐药性问题是当今全球严重的公共卫生问题之一，它不仅涉及到医学，还涉及到农林畜牧业、水产业，甚至和每个人的生活行为都息息相关。

     我国细菌耐药防控的现状如何？医疗界、农林畜牧业、公众对抗菌药物合理应用的认知和实施情况如何？我们邀请到中华医学会细菌感染和耐药防治分会副主任委员、广州医科大学附属第一医院感染科主任、广州呼吸疾病国家重点实验室PI卓超教授带来全方位的介绍。

     我国细菌耐药总体呈“阴盛阳衰”

     “根据全国细菌耐药监测网(CARSS)数据，目前中国细菌耐药总体形势呈现‘阴盛阳衰’。”

     卓教授介绍，革兰阳性球菌耐药比例整体比欧美国家更低。如耐万古霉素肠球菌在欧美国家可达30%以上，而我国10余年的监测数据显示，该比例在3%左右。目前最突出的耐药问题是革兰阴性杆菌耐药，其中对三代头孢菌素耐药的大肠杆菌10多年来一直在50%~60%。此外，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)比例逐年上升，达11%。院内感染方面，碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌比例较高，约50%。

     耐药两大主因：

     抗菌药不合理应用、院感防控不到位

     导致耐药的原因有多方面。抗菌药物的不合理应用是主要原因之一。不仅是医疗领域，还涉及到农林畜牧业、水产业等不合理使用抗菌药的问题，此外，与公众对抗菌药物的认知也息息相关。

     “感冒发烧这样的上呼吸道感染，大家都知道是病毒感染，但很多基层卫生医疗机构的医生基于各种经验或患者诉求，就用了抗菌药物，这样的情况不在少数，通常用的还是比较高级的抗菌药，如广谱的三代头孢菌素。用药后造成一些对三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌在患者肠道定植，一旦这些患者未来患了严重疾病，这些肠道病原菌就可以移行到尿路、血液、腹腔，成为致病菌且天然对三代头孢菌素耐药。后续治疗不得不用加酶抑制剂、碳氢酶烯类等‘高档’抗菌药作为初始治疗，碳青酶烯类耐药的肠杆菌科细菌也就增多了。”

     院内感染的传播是造成目前耐药率上升较快的另一个重要原因。耐药菌产生后可存在很多医院环境里，如台面、医生的手、听诊器，床单粘附等。最突出的就是碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌，几乎“无时不有、无处不在”。如果医院感控措施做得不好，这种病原体就可以从环境到人，再由人污染环境，形成大范围的播散。

     多领域合作

     合理应用抗菌药、遏制耐药成效突出

     细菌耐药问题越来越受到各国政府部门和全球医疗卫生机构的重视。2016年，WHO制定了全球遏制细菌耐药的行动计划，在杭州G20峰会时正式提出，希望促成全球各国建立自己相应的遏制细菌耐药行动计划。

     “我们国家作出了快速响应，在2016年就由14个部委联合发布了《遏制细菌耐药行动计划(2016-2020)》，包括加强公众对抗菌药物耐药认知的提高、加强各部门的联防联动、减少农林畜牧业/水产业的抗菌药使用、加强遏制耐药相关的科学研究、抗菌药物合理应用规范化培训、耐药监测网信息化建设等10余项措施。”

     卓教授介绍，遏制细菌耐药行动计划实行5年来在耐药菌防控方面取得了较突出的成果。卫健委陆续出台一系列抗菌药管理、遏制耐药政策，强调碳青霉烯类、替加环素等特殊抗菌药物规范使用和加强感控等的管理重点；制定和更新了很多技术规范，包括感控、耐药菌控制的专家共识指南，如针对疾病的成人医院获得性肺炎的中国指南、血液领域粒缺伴发热诊治指南等；还有针对不同耐药菌感染或特殊级抗菌药合理使用的专家共识，使我国一些耐药菌的上升速度得到减缓。如碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌近年来保持较平稳甚至下降，MRSA比例逐年下降。临床用药规范性得到了提高，抗菌药物使用强度从10年前80~90 DDD降低到现在的40 DDD左右。

     农业部门在控制动物用抗菌药上也做了很多工作。2020年一项发在《Lancetinfect dis》杂志调研结果显示，在2017年农业部下令“禁止在饲料添加剂使用多黏菌素”规定以来，无论是人源性还是动物源性菌株的多黏菌素耐药比例都得到了控制，而且碳青霉烯耐药大肠杆菌比例也下降了。科技部则在国家重大科技计划、国家自然基金等加大投入，从国际到国内推动开展耐药防控的科研合作。

     强化遏制耐药进行时

     尽管经过各方努力，我国在遏制耐药方面取得了一定成效，进一步强化遏制耐药效果仍有许多工作需要开展。

     加强感染病相关人才培养

     卓教授介绍，感染是一个比较特殊的学科，内外妇儿各学科都会涉及感染相关内容。但此前国家高等教育没有设置专门的抗菌药物知识课程，大家对抗感染，尤其是抗细菌、真菌感染的认知能力有限，过度治疗和治疗不足的现象同时存在。

     “尽管前期国家启动了领航计划、细菌真菌感染诊治培训项目(培元、培英、培微计划)，感染科医生和感染相关的医务人员能力得到提高，但我国医生人数众多，尤其是基层的医疗机构，没有条件获得这种培训机会。因此，未来一方面要继续加强培训，另一方面将培训前置，感染专业课程进入高校，让更多医学生获得感染相关的专业知识，夯实基础。”

     强化医院感染科及感染MDT团队建设

     “在国外一些体系，感染科医生对抗菌药的应用有很高的发言权。但我国很长一段时间感染学科发展缓慢，感染病专业主要聚焦在肝病和传统传染病方面。”卓教授介绍，为此国家出台了一些政策引导。

     2020年，国家卫健委下发文件，要求二级以上医院感染科都要有收治细菌和真菌感染患者的病床，感染科医生要有诊治细菌和真菌感染能力，从国家政策层面强化感染科的建设。同时引导医院组织感染疑难病例MDT，使临床药师、检验微生物科人员参与疑难病例的诊疗，通过MDT实战，实现融合培训，进一步提升这些专业人员的诊疗水平。“以医院为单位推进感染学科和MDT体系建设，这可能是最见实效的一个办法。”

     提高公众对细菌耐药的认知

     卓教授表示，WHO和中国遏制耐药行动计划第一条就是提高公众对耐药性的认识和认知。但确实是一件非常困难的事情。

     首先滥用抗菌药物导致的对患者的影响很隐匿，导致公众对用药的不重视。“你可能感冒去药店买了抗生素，服用后即使不会帮助感冒尽快好转，但至少不会在短时间出现什么不良反应。然而此时可能耐药菌就定植到了体内，直到某一天你免疫功能下降成为一个感染者时，这些耐药性病原菌的危害才逐渐被感知。”

     其次，公众缺乏获得相关培训的途径，且类似“感冒发烧要打消炎药、打抗生素”的观念根深蒂固。“遏制抗菌药滥用问题必须从源头上下功夫，让老百姓有相应的认知。”卓教授表示，这次新冠疫情发生以来，国家采取了各种宣传方式，同时为了全面抗疫，要求药店不能卖抗生素、退烧药。“我们已有调查数据显示，这些措施下，大家通过佩戴口罩、洗手等，感冒发生率明显减少。这给公众上了很好的一课，新冠防治的经验也值得我们好好去借鉴，来解决‘公众认知抗生素耐药’的难题。”

     据悉，为了更好地了解医疗领域、农林畜牧业领域，以及公众对细菌耐药的认知情况，为国家制定《2021-2025遏制耐药国家行动计划》提供参考，国家卫健委牵头，由钟南山院士总牵头，正针对医疗界(医疗政策制定者、医生、院感、微生物等医疗工作者)、农林畜牧界(畜牧业、养殖户、管理兽药人员)、普通大众开展问卷调研和面对面访谈。

     “合理使用抗菌药物与每个人都息息相关。遏制耐药，让我们从认识它开始!”卓超教授最后总结道。

     排版：裘佳

     编辑：黄玲玲

     审核：许奉彦

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