2021CROTC·热点讨论①| 慢阻肺：用中国指南指导国人临床实践让

2021CROTC·热点讨论①| 慢阻肺：用中国指南指导国人临床实践让
2021/5/9 12:00:00 医师报

     4月24日，2021多学科协作推动中国呼吸疾病优化治疗(CROTC)专家年会在沪召开。作为具有19年历史的学术会议，CROTC聚焦于我国感染和呼吸疾病诊疗领域，通过结合行业最新进展与临床经验，为推广我国感染和呼吸疾病优化治疗献计献策。

     会议上，围绕《中国慢阻肺诊疗指南(2021年修订版)》的重点更新内容，特邀多位专家交流分享慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)诊疗经验，并就提高我国慢阻肺早诊早治水平提出建言。参与讨论的专家包括中国医科大学附属第一医院康健教授、兰州大学第一医院刘晓菊教授、河北医科大学第二医院袁雅冬教授、福建医科大学附属第二医院曾奕明教授、中山大学附属第三医院张天托教授、西安交通大学第二医院张洁教授，以及上海交通大学医学院附属第九人民医院熊维宁教授。

     新版指南既有兼容性又符合国情特色

     Q1

     新版指南与上一版指南相比有哪些主要变化？

     与GOLD 2020相比有何差异？

康健教授：中国慢阻肺诊疗指南上一次修订是在2012年。近十年来，国内外慢阻肺领域发生了较大变化，我国在慢阻肺诊疗方面取得了诸多成绩，因此将这些新进展纳入指南并进行更新。新版指南在保证与其他指南或专家共识兼容性的同时，还考虑到我国慢阻肺诊疗的现状与特色，尽可能覆盖临床实践相关内容，既有利于读者全面了解慢阻肺，也有助于指导一线临床医师掌握慢阻肺规范化诊治。

刘晓菊教授：与上一版指南相比，新版指南在诊断评估、鉴别诊断、稳定期管理、急性加重管理、初始治疗等方面做出重要更新。在稳定期管理方面，增加了风险因素管理，包括戒烟、生物燃料、大气污染等；新版指南新增较多的流程图，一目了然，使用方便；初始治疗方面，在GOLD 2020推荐的基础上，B组推荐新增LABA+LAMA，C、D组，如果有ICS使用指征，C组可以推荐ICS+LABA，D组可以推荐ICS+LABA+LAMA；在急性加重方面，新版指南将抗菌药物的选择单独列表，涵盖了患者住院史、铜绿假单胞菌感染风险等方面，便于合理选择抗生素。

     曾奕明教授：关于D组初始治疗推荐意见，新版指南进行了详细说明，更有利于临床医生灵活决策，对不同患者进行个体化治疗。在慢阻肺的介入治疗方面，新版指南也对经支气管镜单向活瓣肺减容术做出更新，更适合我国慢阻肺诊疗现状。对于慢阻肺中并发巨大肺大泡的患者群体，进行肺减容治疗将给患者带来较大获益，因此这部分患者群体值得关注。

     急性加重分级助推抗菌药物规范化使用

     Q2

     在慢阻肺急性加重分级及处理方面，新版指南做出哪些重点推荐？

     其对预后会产生怎样的影响？

袁雅冬教授：新版指南将急性加重分成三级，一级是有急性加重无呼吸衰竭；二级是有急性加重和呼吸衰竭，但不危及生命；三级是有急性加重和呼吸衰竭，且威胁生命。同时，急性加重三个级别对应三个处置场所，分别为门诊、住院和ICU，与临床实践相一致。在急性加重处置过程中，新增了抗菌药物选择表格，归纳了不同情况下对病原体的判断，以及对抗菌药物的选择，这有助于规范急性加重管理。对于控制急性加重一级，临床上较多使用口服抗菌药物，如莫西沙星等。有研究证实，使用莫西沙星5天能明显控制急性加重。对于急性加重二级和三级，在联合用药时加上喹诺酮类抗菌药物，如莫西沙星等，也可以取得较好的临床效果。

     张天托教授：对急性加重的分级与治疗建议，新版指南做出具体指导，有利于规范抗菌药物的临床使用。同时，新版指南还对不同慢阻肺病情下的吸入装置做出推荐，并对介入治疗与肺移植条件等治疗手段做出指导。新版指南内容丰富、主线清晰，接近于经典教科书的结构，而且与临床实践密切相关，可行性与可操作性都比较高，尤其适合于基层医师使用，值得推广使用。

     肺功能检查是实现慢阻肺早诊的重要手段

     Q3

     如何实现慢阻肺早期诊断？目前有哪些方法？

     张洁教授：新版指南特别适合基层医师学习使用，特别是其中的流程图、表格等，对规范化诊疗具有很好的指导作用。我国慢阻肺患者数量巨大，而且近2/3的患者没有呼吸道症状，这很可能会导致漏诊。新版指南增加了慢阻肺筛查问卷，基层医师可以先进行问卷筛查，对于高风险人群进一步做肺功能检查。对于这类没有症状，以及存在气流受限的患者，肺功能检查是实现早诊的重要手段之一。在对住院患者进行雾化治疗中，我院使用了丙酸倍氯米松等吸入药物，同时通过观察住院期患者对吸入制剂的反应，调整出院后患者的吸入治疗策略。

     用新临床证据提高慢阻肺诊疗水平

     Q4

     我国慢阻肺早诊早治面临的挑战与机遇有哪些？

熊维宁教授：早期慢阻肺主要指介于高危人群和轻度慢阻肺之间，对这类患者的诊断，虽然没有达到肺功能诊断的标准，但其肺功能特别是小气道功能可能比正常水平要差一些。另外，在胸部CT筛查中，这类患者的CT影像也有可能观察到小气道病变或肺泡病变。是否需要对这类患者进行早期干预，如何干预，在诊断中是否可以采用呼吸介入技术等等，这都是目前面临的问题与挑战。对终末期慢阻肺患者，其小气道和肺泡已被明显破坏，目前的治疗方法主要为细胞修复与再生，迄今我国已开展及拟开展多项干细胞及其产物的修复相关研究。通过以上工作的开展，进一步积累相关临床证据，提高我国慢阻肺诊疗水平。

     排版：李慧

     编辑：蔡增蕊

     审核：蔡增蕊

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