钟晓云：以产儿合作为核心的早产儿产房和NICU集束化管理是早产儿救治的防

钟晓云：以产儿合作为核心的早产儿产房和NICU集束化管理是早产儿救治的防
2021/8/2 17:37:39 医师报

    产前检查、产时接生、产后护理，每个步骤对于极早产儿(胎龄28-32周)尤其超早产儿(胎龄<28周)的救治来说都是非常关键的步骤。在某些医院，在转运这些早产儿时可能还在使用纯氧，使用没有PEEP的复苏囊，甚至由护士抱着襁褓送入NICU……要进一步提高极早产儿救治存活率和生存质量，NICU关口前移至产前、产时意义重大。

     几十年过去，国内NICU不断发展，不止重症早产儿转运系统，NICU各方面医疗技术水平均获得了长足的发展，早产儿NICU集束化管理理念、以产儿合作为核心的早产儿产房集束化管理理念受到了越来越多新生儿科医生的认可并进行推广和应用。集束化管理概念是由美国健康促进研究所提出的，指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患。

     以产儿合作为核心的早产儿产房集束化管理应用的关键是什么？取得了哪些进步？在早产儿救治中发挥着怎样的作用？《医师报》就这些问题特别邀请了重庆市妇幼保健院新生儿科主任钟晓云来为大家解读。

重庆市妇幼保健院新生儿科主任钟晓云

    早产儿存活率不断上升与这两点有关

     医师报：以您所在的医院为例，目前早产儿存活率情况如何？重庆地区早产儿救治成功率如何？

     钟晓云：近年来，我院极早产儿救治存活率超过95%，胎龄小于28周的超早产儿存活率超过80%，居于重庆领先水平。

     医师报：早产儿存活率不断提高的原因是什么？NICU集束化管理与以产儿合作为核心的早产儿产房集束化管理在其中发挥了怎样的作用？

     钟晓云：一是我们的医疗技术水平在不断提高，尤其是NICU、围产医学相关医疗技术以及新生儿科整体救治水平都在不断进步。

     由于围产医学的发展，NICU的救治关口不断前移，甚至可以前移到产前与产时，集束化管理也可以在产前、产中和产后都发挥作用。同时，产儿合作对早产儿救治水平、救治质量的提高也发挥了不可忽视的作用。

     目前，国内外NICU的救治技术水平方面已经实现接轨，比如近两年来，操作要求较高的体外膜肺氧合(ECMO)技术在国内开展逐渐增多。然而在新生儿科与产科的紧密合作方面，在早产儿产房管理方面与国际相比仍有一定的差距。国外围产领域发展历程更为悠久，各方面发展更为先进一些。

     作为重庆最大分娩机构的重庆市妇幼保健院在2018年开始与德国开展深度合作，疫情之前派出医生、护士、行政管理人员赴德交流学习共计7批次28人次。

     多次派遣人员赴德国围产中心进修培训，学习先进的技术与理念。

     产儿合作的产房集束化管理对于提升早产儿救治水平极为重要，尤其是对胎龄28周以下的早产儿，胎龄越小的孩子越需要更加精细化的管理，稍有不当就可能影响其存活及今后的生存质量，而产儿深度合作可帮助提升早产儿的成活率及生存质量。近三年来，我们在产房开辟了设施先进的独立复苏室(产房NICU)，规定妊娠32周以下孕妇在产房实施剖宫产术；国内首家引进shuttle院内转运系统(移动NICU)，对早产儿出生后在产房和转运过程中实施与NICU的同质化管理；用一年时间通过持续质量改进使极早产儿入NICU时体温升至正常；将极早产儿产房复苏起始吸入氧浓度由平均54.8%降至30.2%，最高吸入氧浓度由平均50.9%降至41.9%；极早产儿胎盘输血比例由0升到80%左右，极早产儿产房nCPAP呼吸支持比例由0升高到82%，气管插管比例由37.3%降到15%。

产前产儿联合查房

     Shuttle院内转运系统-移动NICU

     NICU精细化、个体化管理至关重要

     医师报：您最早接触NICU集束化管理理念是在什么时候？在全国新生儿科中，这一管理理念的普及应用情况如何？

     钟晓云：20多年前，我的导师在讲课时提到了早产儿集束化管理的案例，用一张表格记录下早产儿检查和处理的时间管理轴，比如何时做血常规检查，超声、头颅MRI检查等，呼吸关口该如何度过，营养管理如何实施，如何预防感染，如何处理黄疸等，类似如今的临床诊疗路径，这些都是NICU集束化管理的重要组成部分。

     在我看来，对于早产儿救治，最初的目标是能够救活早产儿，一些成功救治的个例不具有普遍性。我们更追求对某一类早产儿能够救治成功，更重视早产儿的救治质量，比如早产儿后期并发症是否减少？生存质量是否提高等，做好NICU个体化、精细化、精准化的管理非常重要，这些才是真正体现NICU水平之处。

     NICU集束化管理理念目前受到了越来越多新生儿科医生的认同，在越来越多医院中都能看到这一理念的影子。

     NICU

     实施产房内“过渡期”集束化管理

     重点是要保护它们

     医师报：您曾提到要重视早产儿产房内“过渡期”集束化管理，在早产儿出生后的管理应该注意哪些情况？比如面对新生儿呼吸窘迫综合征发生时应如何应对？

     钟晓云：早产儿的救治，除了让其活下来外，主要是围绕孩子的脏器的保护，尤其是脑的保护、肺的保护而努力。重视早产儿产房内“过渡期”集束化管理，最终是想要保护这些孩子的脏器，让他得以高质量存活。除了以上提到的这些，手术室的环境也非常重要，如产房与NICU的距离，几分钟可直达，是否有无障碍通道等。

     国外一些医院产房内便有一个小手术室，可及时救治新生早产儿，类似产房中的NICU，可及时为孩子提供适宜的温度。早产儿体温尤其应受到重视，体温每下降1℃，早产儿死亡率和合并症都会有明显的增加，这是导致早产儿死亡的一个独立危险因素。

     产房NICU

     在呼吸支持方面，及早建立早产儿自主呼吸，对生后有自主呼吸极早产儿，建议立即使用nCPAP，帮助早产儿打开肺，排出肺液，将肺泡撑开。如早产儿出现肺表面活性物质不足的情况，需及时补充肺表面活性物质(PS)。

     关于循环支持，尽可能开展延迟脐带结扎，保证新生儿肺打开时的供血，减少早产儿颅内出血的发生，保护早产儿脑部，这些都需要产儿合作才能更好地实现。

     有关PS的应用，要记住早产儿产房“黄金一小时”，足月儿“黄金一分钟”的概念，先使用nCPAP支持，将肺打开，在此基础上，如果早产儿吸入氧浓度持续超过30%，可能就需要在产房内使用PS，这些是产房集束化管理中的重要组成部分，也是体现产儿合作的重要内容。

     需注意的是，预防新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的发生，还要重视产前糖皮质激素的应用，如此不仅可降低NRDS的发生率，还可降低早产儿死亡率，减少早产儿并发症的发生。近年来，重庆市妇幼保健院通过产儿合作，产前糖皮质激素足疗程的使用率达到了75%。

     加强产儿合作

     给患儿最好的治疗与保护

     医师报：产儿合作在预防与救治早产儿中发挥出了非常重要的作用。重庆妇幼保健院在产儿合作方面有哪些经验可与大家分享，有哪些案例让您难忘？

     钟晓云：一位30岁妊娠22周的藏族孕妇格桑在我院支藏医生帮助下宫内转运至我院。在保胎3周、足疗程促胎肺成熟后格桑通过剖宫产顺利分娩一名体重830克的宝宝。

     宝宝娩出后，新生儿复苏团队立即用预热毛巾包裹、宫外胎盘输血5分钟、T组合提供PEEP呼吸支持、产房内微创法(Lisa)给予肺表面活性物质等，通过在产房复苏室近40分钟紧张有序的早产儿集束化管理复苏抢救后，宝宝在双鼻塞无创呼吸机辅助通气下由“shuttle转运暖箱”转入新生儿科重症监护病房，入室体温37℃。

     通过产前预防、产时及产后的一体化呼吸管理，通过以产儿合作为核心的产房集束化管理，以及在NICU中规范系统的集束化管理，该患儿住院期间仅在产房使用1次肺表面活性物质(PS)，全程使用无创呼吸支持，经验性应用抗菌素5天。住院期间，患儿未发生晚发败血症、支气管肺发育不良、颅内出血、脑白质软化等严重并发症。经过新生儿科NICU团队93天的精心治疗和护理，孩子顺利出院，在我们高危儿随访门诊随访至纠正月龄7个月，近日返回藏区，在4000多米海拔的高原自由地呼吸，纵情欢笑。这仅是我院救治的超早产儿中的一个案例，我们的体会是：对超早产儿，干预越少，预后越好!less is more!这是一个产儿合作非常典型的案例。

     格桑的宝宝成长越来越健康

     另外，还有一位在妈妈肚子里便被检查出先天性高位气道梗阻的患儿，此病致死率非常高。为此，围产儿外科陈功立团队于31⁺²周顺利为产妇实施了胎儿镜下高位气道梗阻切开术，让胎肺在宫内继续正常发育。因出生时切开处可能再次封闭，引起新生儿窒息死亡，我院多学科诊疗(MDT)团队在产前制定了几套抢救方案。其中包括娩出后紧急气管插管和产时子宫外(EXIT)手术(在不断脐带的情况下为新生儿实施气管切开术)。该宝宝出生时发现，宫内手术切口几乎闭合，不能插入气管导管，立即采用第二套方案，实施高难度EXIT手术，为宝宝成功建立气道。宝宝在入住NICU后很快撒离呼吸机，在人工气道自主呼吸，无需氧气，证明宝宝肺发育良好。这是产儿及多学科合作的一个经典案例。

     医师报：从医近30年，您救治的危重症患儿很多，有哪些难忘的患儿故事？

     钟晓云：记得我们第一例用呼吸机救治的孩子，头部因输液外渗损伤长不出头发。家长安慰我说，“带点残疾的毛毛好养!”如此的信任和理解，让我印象深刻。

     还有几年前一位重度黄疸进行换血的患儿，在换血过程中发生了呼吸、心跳骤停。我们不放弃，孩子在持续进行了一个小时的胸外按压、正压通气后心跳终于恢复了，奇迹般地没出现后遗症。家长也十分配合，没有一句怨言，一直与我们保持联系。这让我坚信，对患者不要轻言放弃!