高血钾三部曲：稳定、再分布和清除
2013/12/30 丁香园

     昨天的60s Tips文章有关高血钾处理，其中提到下面这篇旧文，很多朋友索要，干脆再发一次。

     这篇文章已经收录在《用药知识问答》第一季当中。(购买请回复：合集)

     今日问答：有心电图明显改变的高血钾症(有中心静脉通道)，以下几种药物最先应该使用的是：A. 高渗透+胰岛素 B. 氯化钙注射液 C. 葡萄糖酸钙注射液 D. 呋塞米注射液

     题目中的各个选项会经常在处理高血钾的时候使用(因为只是示例，没有列出所有可能用到的药物和治疗手段)，大部分情况下我们不需要考虑优先级，开出医嘱，让护士自己处理即可。

     但是问答中提到的情况有点特殊，患者已经出现「明显的心电图改变」。高血钾最严重的后果就是恶性心律失常，出现室颤乃至停搏。

     所以当严重心律时常出现的时候，高血钾就变成急症中的急症，早一分钟获得恰当的处理可能就会避免无可挽回的抢救。这时如果翻资料、找上级医生可能都会错过治疗时机，产生严重后果，不多说了，你懂的。

     既然此时时间如此重要，就应该考虑各种处理方法的作用机制、起效速度和持续时间。

     默念一下高血钾处理的三大原则：稳定、再分布和清除。

     稳定：稳定心肌细胞膜

     再分布：全身钾再分布

     清除：减少体内的钾总量和浓度

     再来看看不同药物的作用机制和起效时间：

     钙离子通过改变细胞应激性，直接阻断高钾所致的心律失常，稳定细胞膜，注射后1~3分钟起效，作用持续30～60分钟；

     胰岛素可以使细胞外钾离子进入细胞内，暂时降低血钾浓度，起效时间为15～30分钟，持续2～4小时；

     呋塞米等利尿剂通过增加肾脏排泄降低血钾，通常需要数小时起效，阳离子交换树脂的起效时间也差不多是数小时。

     在紧急情况下， 钙离子制剂应该是首先使用的药物， 它可以迅速起效稳定细胞膜，而其他药物起效相对太慢。同体积的情况下，氯化钙注射液中的钙含量是葡萄糖酸钙的3倍，只是由于氯化钙有较强周围血管和组织刺激，所以在只有外周静脉通路的时候一般选择葡萄糖酸钙。本例特别提示患者已经开通中心静脉通道，所以选择氯化钙更为快速有效，且不必考虑其刺激作用。

     题外话：

     有些单位，住院医生就开始单独值夜班甚至出急诊，而一些非常紧急的临床状况，他们可能并未在临床上单独处理过。

     突然出现的大口大口呕血加鲜血便，突然发生的脑疝，突然的呼吸心跳骤停……

     初出茅庐如何才能临危不乱？首先当然是基本知识的积累，其次还要注意平时的“脑海演习”。

     10几年前，当得知下个月开始就要单独值夜班的时候，我就把各种突发状况不停的在脑海中演练：颅高压患者呼吸突然没了怎么办？病毒性脑炎患者突然抽搐怎么办？……

     这种方式帮助我度过了最初的焦虑期。后来，医患关系越来越糟糕的时候，我又经常在脑海中操练：要是患者家属把我堵在病房怎么办？要是他们用言语羞辱我怎么办？他们要是掏刀子，我是火拼还是撤退，安全通道在哪里？……

     今日解析结束，最后大家再默念一遍：稳定、再分布和清除。

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